肺康复功能锻炼调查问卷

亲爱的病友，您好！
非常感谢您抽出宝贵时间参与本次调查。这份问卷旨在了解您在诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）后进行肺康复功能锻炼的实际情况及相关影响因素，您的真实回答将有助于我们更好地理解患者在康复过程中遇到的困难与需求。本问卷采用匿名方式填写，调查结果仅用于学术研究，绝不对外公开。填写并提交问卷即视为您已知情并同意参与本次调查。衷心感谢您的支持与合作！
请您根据自身真实情况，在对应选项上打“√”或填写。

1、性别:
2. 2、年龄：______周岁

3、文化程度:
4、婚姻状况:
5、家庭人均月收入:
6、医疗费用支付方式:
7、您目前的就业状况:
8、吸烟情况:
9、您平时的运动习惯（如散步、太极拳等）:
10、您平时的劳动习惯（指务农、家务劳动、体力工作等体力劳动）:
11. 11、COPD确诊年限：_______年
12. 12、过去一年因COPD急性加重住院次数:______次
13、呼吸困难指数:
肺康复功能锻炼依从性调查
  • 从未做到
  • 偶尔做到
  • 基本做到
  • 经常做到
  • 完全做到
我能坚持做呼吸功能锻，炼（如缩唇呼吸、腹式呼吸)
我能坚持做上肢锻炼（如举哑铃、甩臂、打太极拳等）
我能坚持进行下肢锻炼（如散步、慢走、蹬车等)
锻炼时，我会注意让身体达到"微微出汗、有点喘但能说话"的程度
锻炼过程中，如果出现胸闷、气短加重或头晕等不适，我会立即停止
慢性病自我效能量表
请根据您最近的情况，选择对应的数字以显示你有多大的信心去进行以下条目。（“1”代表”完全没有信心“，“10”代表“绝对有信心”）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
您有多大信心，疾病带来的疲倦不影响你想做的事情
您有多大信心，疾病所带来的身体不适不影响您想做的事
您有多大信心，疾病带来的情绪压力不会影响您的日常生活
您有多大信心，疾病带来的任何症状或健康问题不妨碍您去做想做的事情
有多大信心，您可以做不同的事情和活动以控制病情从而减少去看医生的需要
您有多大信心，您可以做服药以外的事情以减低疾病对日常生活的影响
1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
2、近一年来您:
3、您与邻居:
4、您与同事:
5、从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
7、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
8、您遇到烦恼时的倾诉方式:
9、您遇到烦恼时的求助方式:
10、对于团体（如党组织、宗教组织、社区活动、老年大学等）组织活动，您:
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