关于养老的调查
一、基本信息
1. 1. 您的年龄（）【单选题】
A. 18—35岁
B. 36—50岁
C. 51—64岁
D. 65岁以上
2. 2. 您的性别（）【单选题】
A. 男
B. 女
3. 3. 您的受教育程度（）【单选题】
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中、中专
D. 大学及以上
4. 4. 您家庭总人口（）【单选题】
A. 3人及以下
B. 4—5人
C. 5—6人
D. 6人及以上
5. 5. 您的月收入（）【单选题】
A. 500元以下
B. 500—1000元
C. 1000—1500元
D. 1500元以上
6. 6. 您的支出项目有（）
A. 生病支出
B. 农作
C. 日常饮食
D. 文娱
E. 交通
F. 家政
G. 其他
7. 7. 您一个月需要开支的费用（）【单选题】
A. 500元以下
B. 500—1000元
C. 1000—1500元
D. 1500元以上
8. 8. 您的业余活动方式（）
A. 读书、看报
B. 下棋、打牌、打麻将
C. 唱歌、跳舞
D. 体育锻炼
E. 养花、逗鸟
F. 看电视、听广播
G. 照顾孙辈
H. 串门聊天
I. 其他
9. 9. 您的婚姻状况（）【单选题】
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
10. 10. 你有几个子女（）【单选题】
A. 无子女
B. 独生子女
C. 2个
D. 3个及以上
11. 11. 您与（）同住【单选题】
A. 自己
B. 配偶
C. 子女
D. 表亲
E. 其他
12. 12. 您的健康状况（）【单选题】
A. 很健康
B. 较健康
C. 一般
D. 较不健康
E. 很不健康
13. 13. 您现在的自理能力（）【单选题】
A. 完全自理
B. 部分自理
C. 不能自理
14. 14. 您是否有慢性疾病（）【单选题】
A. 有
B. 没有
二、医疗与就医情况
15. 15. 您的就医地点和方式（）【单选题】
A. 市或镇医院
B. 村诊所
C. 药店
D. 不就医
E. 其他
16. 16. 您家与最近医院的距离（）【单选题】
A. 5公里以下
B. 5公里—15公里
C. 15公里—25公里
D. 25公里以上
三、养老支持与困难
17. 17. 您获得的子女照料（）
A. 帮忙做家务
B. 聊天
C. 陪同就医
D. 送礼品
E. 逢年过节探望
F. 其他
18. 18. 日常给予您帮助的人（）
A. 村干部
B. 子女
C. 邻居和朋友
D. 亲戚
19. 19. 日常给予帮助的组织（）
A. 本姓宗族
B. 村委会
C. 合作经济组织
D. 宗教组织
E. 社会团体、慈善机构
20. 20. 您遇到的养老困难是（）
A. 子女离得太远
B. 钱不够用
C. 身体不好
D. 无人陪伴
E. 心理压力
F. 其他
21. 21. 您最主要的开销是（）【单选题】
A. 送礼
B. 购物
C. 饮食
D. 医疗
E. 衣物
F. 其他
22. 22. 您最主要的经济支持是（）【单选题】
A. 子女赠予
B. 自己承担
C. 政府支持
D. 社会支持
E. 其他
23. 23. 您是否有养老金（）【单选题】
A. 有
B. 没有
24. 24. 您居住县（或县级市）养老服务机构数量（）【单选题】
A. 0个
B. 1—2个
C. 3—4个
D. 5个及以上
- F. 不知道
25. 25. 您是否认同“养儿防老”（）【单选题】
A. 是
B. 否
26. 26. 您是否了解居家养老（）【单选题】
A. 了解
B. 不了解
C. 不知道
27. 27. 您是否参与了养老服务（）【单选题】
A. 是
B. 否
四、居家养老相关
28. 28. 您居家养老的经济来源（）
A. 社保
B. 子女赠送
C. 务农收入
D. 房屋出租
E. 政府补贴、社会捐助
F. 储蓄存款
G. 种植养殖业
H. 经营务工收入
I. 土地流转
J. 其他
29. 29. 您需要的居家养老服务有（）
A. 助餐助浴
B. 日常家政
C. 出行保障
D. 家电维修
E. 日常体检
F. 陪诊就医
G. 康复指导
H. 紧急咨询
I. 心理咨询
J. 节日慰问
K. 文体娱乐
30. 30. 身边居家养老提供的服务项目有（）
A. 助餐助浴
B. 日常家政
C. 出行保障
D. 家电维修
E. 日常体检
F. 陪诊就医
G. 康复指导
H. 紧急咨询
I. 心理咨询
J. 节日慰问
K. 文体娱乐
31. 31. 您是否感到孤独（）【单选题】
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
32. 32. 您如何应对日常压力（）【单选题】
A. 与家人交流
B. 参加活动
C. 寻求专业帮助
33. 33. 您对接受心理疏导的态度（）【单选题】
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 一般
D. 不愿意
E. 非常不愿意
34. 34. 身边居家养老模式下人员的主要来源（）【单选题】
A. 临时务工人员
B. 自由职业者
C. 养老协会成员
D. 民营企业员工
E. 社区工作人员
35. 35. 身边居家养老模式下人员接受过专业培训时间有（）【单选题】
A. 一个月及以上
B. 一周及以上
C. 一周以内
D. 一天以内
E. 从未接受过培训
F. 不知道
36. 36. 身边居家养老模式下设施主要有（）
A. 食堂
B. 老年浴室
C. 文娱活动中心（室）
D. 康复医疗中心（室）
E. 咨询调处中心（室）
F. 老年活动广场
G. 健身器材
37. 37. 身边居家养老模式下人员的学历是（）【单选题】
A. 本科及以上
B. 大专学历
C. 高中学历
D. 初中学历
E. 小学及以下
38. 38. 您对居家养老模式下的总体情况（）【单选题】
A. 非常满意
B. 基本满意
C. 不太满意
D. 非常不满意
39. 39. 居家养老服务人员的态度（）【单选题】
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 不太满意
40. 40. 居家养老服务人员的技能（）【单选题】
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 不太满意
41. 41. 居家养老相关部门的领导是否到家里来看望过您（）【单选题】
A. 有
B. 没有
C. 不了解
42. 42. 目前的居家养老服务是否能够满足需求（）【单选题】
A. 满足
B. 基本满足
C. 未能满足
D. 不知道
43. 43. 您对当地居家养老服务总体情况的看法是（）【单选题】
A. 做得很好
B. 做得较好
C. 做得一般
D. 做得不好
E. 不知道
44. 44. 您认为居家养老这种模式本身（）【单选题】
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 不知道
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