卧龙区七里园街道社区卫生服务中心公共卫生服务健康档案登记[复制]

您好!我们是卧龙区七里园街道社区卫生服务中心的医务工作者，为了您和家人的健康，希望您留几分钟把家庭成员信息留给我们，让我们作为您和您家人的健康守门人。谢谢您的配合!
1. 姓名
2. 性别
3. 民族
4. 身份证号
5. 详细住址
6. 户籍地址
7. 疾病史
  • 是
  • 否
高血压
糖尿病
8. 其他疾病史
9. 联系电话
其他家庭成员信息
10. 家庭成员1信息
姓名：
性别：
身份证号：
联系电话
11. 家庭成员2信息
姓名：
性别：
身份证号：
联系电话
12. 家庭成员3信息
姓名：
性别：
身份证号：
联系电话
更多问卷 复制此问卷