2026年衢江区孤独症筛查 民生实事项目3-6岁儿童发育监测调查问卷（樟潭街道）

       各位家长朋友们，孤独症筛查作为2026年衢江区民生实事项目工程，为及时发现儿童在发育中存在的问题和风险，减少并纠正发育偏异，最大限度的降低发育迟缓风险，发挥儿童生长潜能，请各位家长配合完成3-6岁儿童发育监测调查问卷。
1. 您孩子所在幼儿园名称：
2. 您孩子的姓名：
3. 您孩子的性别：
4. 您孩子的年龄：
5. 您孩子所在班级：
6. 您的联系电话：
7. 如果您的孩子3周岁且有以下情况，请进行勾选（可多选）：
8. 如果您的孩子4周岁且有以下情况，请进行勾选（可多选）：
9. 如果您的孩子5周岁且有以下情况，请进行勾选（可多选）：
10. 如果您的孩子6周岁且有以下情况，请进行勾选（可多选）：
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