留守儿童信息统计表
填写说明:1.留守儿童是指父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人”,外出务工时间一般按跨县域连续务工6个月以上掌握,也可以结合本地实际,确定本地留守儿童父母外出务工时间;偶尔回家探亲、休假的,不影响连续务工时间认定,父母一方外出务工,另一方因重病、重残等原因,经综合判断,难以履行监护职责的,应纳入留守儿童监测摸排范围;2.户籍地址和居住地址需填写详细;3.学业状况填写是否在读,若有辍学、休学情况需填写清楚原因;4.若有特殊情况可在备注栏进行说明。
1. 省
2. 市
3. 区县
4. 乡镇街道
5. 儿童姓名
6. 身份证
7. 性别
男
女
8. 民族 如:汉族
9. 出生日期 如:20210216(2021年2月16日)
10. 户籍地址
11. 居住地址
12. 健康状况
健康
良好
不健康
13. 是否纳入医保
是
否
14. 就学情况 如:三年级4班
15. 学业状况 如:在读
16. 就读学校 如:营山县西城实验小学校
17. 是否学校寄宿
是
否
18. 父亲姓名
19. 父亲现状况 如:离异
20. 父亲身份证号
21. 父亲联系方式
22. 父亲户籍地址
23. 父亲居住地址
24. 父亲是否外出
是
否
25. 父亲工作单位
26. 母亲姓名
27. 母亲现状况 如:离异
28. 母亲身份证号
29. 母亲联系方式
30. 母亲户籍地址
31. 母亲居住地址
32. 母亲是否外出
是
否
33. 母亲工作单位
34. 家庭困难情况
困难
一般
不困难
35. 家庭生活保障情况
36. 被委托照护人姓名
37. 被委托照护人身份证号
38. 被委托照护人性别
男
女
39. 被委托照护人联系电话
40. 被委托照护人与儿童关系 如:爷孙
41. 被委托照护人健康状况
健康
良好
不健康
42. 被委托照护人与儿童是否共同生活
是
否
43. 被委托照护人是否有配偶
是
否
44. 是否留守儿童
是
否
45. 备注
关闭
更多问卷
复制此问卷