老年人健康收集表

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 请输入您的手机号码：

4. 您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

5. 紧急联系人：__________________ 关系：____________
紧急联系人电话： ______________

6. 自理能力

选项1 完全自理选项2 半自理选项3 不能自理

7. 慢病情况

无高血压糖尿病心脑血管其他

8. 用药情况

否是（药名）

9. 体检频率

每年偶有从不

10. 居住方式

独居夫妻子女机构

11. 饮食来源

自饮子女老年食堂送餐

12. 养老保障

有社保无社保有商保

13. 是否需要照料

否助餐陪护康复保洁其他

14. 最想解决的问题

请选择

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