健康管理对象吴大勇健康信息采集
您好!
本问卷采用匿名方式,所有信息仅用于健康管理研究,我们将严格保密您的个人资料。本问卷旨在了解您的健康状况、生活习惯及相关风险因素、以便为您提供更有针对性的健康管理建议。您的真实回答对我们非常重要。
请在问题后的选项选择正确的答案,或在‘-----’上填写您的答案
除特别说明外,每个问题均为单选题
请按顺序作答,不要遗漏
一、基本信息
1. 您的性别?
男
女
2. 您的年龄
3. 您的职业
企业职员
公务员
退休
其他
二、生活习惯
4. 您的日常饮食偏好(可多选)
清淡饮食
高盐饮食
辛辣刺激
重油饮食
5. 您是否规律吃三餐
是
否
6. 您咀嚼槟榔的年数
7. 您每日平均咀嚼槟榔的数量
8. 您是否出现过咀嚼槟榔的不适症状(可多选)
无
口腔溃疡
张口困难
其他
9. 您是否尝试过戒掉槟榔
是
否
10. 您抽烟的年数
11. 您每日平均抽烟的数量
12. 您每日抽烟的工作场景(可多选)
工作提神
饭后
情绪紧张时
陷入焦虑时
13. 您是否尝试过戒烟
是
否
三、作息与运动习惯
14. 您每日平均睡眠时间
15. 您的睡眠质量
良好
一般
差
16. 您是否经常进行体育锻炼
是
否
四、健康状况调查
17. 您近期头痛的频率
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
偶尔
18. 头痛头晕的部位
全头部
两侧太阳穴
后枕部
其他
19. 头痛头晕的性质
胀痛
刺痛
昏沉痛
其他
20. 您是否采取过缓解措施
是
否
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