西安市某医院门诊2型糖尿病患者饮食管理知识水平现状调查[复制2]
您好!本次问卷旨在了解门诊2型糖尿病患者饮食管理知识掌握情况,所有信息仅用于学术研究,全程匿名处理,严格保密。问卷填写约5分钟,答案无对错之分,请根据您的实际情况如实作答,感谢您的支持与配合!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
18-35岁
36-45岁
46-55岁
56-65岁
66-75岁
76岁及以上
3. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
4. 您的职业
机关/事业单位人员
企业职工
自由职业者
农民
离退休人员
无业/待业
其他
5. 您的家庭月收入(元)
<3000
3000-5999
6000-9999
10000-19999
≥20000
不愿透露
6. 您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
7. 您被诊断为2型糖尿病病程
<1年
1-5年
6-10年
11-20年
20年及以上
8. 您被诊断为2型糖尿病时的年龄(岁)
9. 您近期的空腹血糖控制指标(mmol/L)
10. 您当前的糖尿病治疗方案
单纯饮食运动干预
口服降糖药物
胰岛素治疗
口服降糖药物/胰岛素联合治疗
11. 您是否合并以下疾病
高血压
高血脂
冠心病
肾病
眼底病变
无合并症
其他
12. 您既往是否接受过规范的糖尿病饮食教育
从未接受
1次
2-3次
≥4次
13. 您的医疗费用支付方式
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
公费医疗
商业保险
自费
其他
2型糖尿病患者饮食管理量表(正式量表)
尊敬的糖友,您好!谢谢您的配合填写此次问卷。希望通过本问卷的调查了解您对糖尿病饮食相关知识的掌握情况,和对糖尿病饮食的内在接受程度,以及日常生活中您所表现的饮食行为,从而方便医务人员对您日后的疾病管理和护理指导。再次感谢您的参与!问卷共三个部分:
第一部分 糖尿病饮食知识(均为多选题)
题目:第 14—20 题(7 题)
14. 下列哪些食物对血糖影响较小
海带
红薯
荔枝
茄子
竹笋
菠菜
粉条
平菇
板栗
米饭
15. 下列哪些食物可适当食用?因其含丰富的膳食纤维,可缓解餐后血糖反应,增强饱腹感,消除多余油脂
燕麦片
鸡蛋
芹菜
面条
板栗
猪瘦肉
紫菜
红薯
香菇
藕粉
16. 下列哪些是含淀粉多的食物,食用时应减少主食的量
莲藕
鱼肉
黑木耳
土豆
豆芽
南瓜
山药
青椒
小白菜
豌豆
17. 您可优先选择下列哪些荤菜
五花肉
鸡肉
猪肝
河虾
鱼籽
松花蛋
鱼肉
腊肉
鸡蛋
牛肉
18. 您应优先选择下列哪些蔬菜
土豆
西兰花
胡萝卜
莲藕
鲜豌豆
番茄
冬瓜
南瓜
洋葱
青蚕豆
19. 每天吃适量的坚果有利于预防糖尿病血管并发症的发生,下列哪些食物属于坚果
夏威夷果
话梅
花生
葵瓜子
开心果
葡萄干
杏仁
桂圆
核桃
红枣
20. 饥饿时(非低血糖情况下),下列哪些食物可以优先考虑适当食用
猕猴桃
荔枝
薯片
蛋糕
开心果
饼干
黄瓜
葡萄干
核桃
牛奶
第二部分 您对以下糖尿病饮食的观点持何种态度?请您根据自己的真实想法,在右边相应位置上打勾
计分:1 = 非常不赞同,2 = 不赞同,3 = 不确定,4 = 赞同,5 = 非常赞同
21. 糖尿病饮食信念
非常不赞同
不赞同
不确定
赞同
非常赞同
饮食对血糖影响很大
定时定量进餐有利于血糖稳定
高纤维食物能缓解餐后的高血糖反应
坚持适当食用健康油脂类食物(如橄榄油、菜籽油、核桃、杏仁、花生等)能够延缓糖尿病血管并发症的发展
第三部分 根据您上周饮食情况,在右边相应位置上打勾
计分:1 = 从不,2 = 偶尔,3 = 有时,4 = 经常,5 = 总是
22. 糖尿病饮食行为
从不
偶尔
有时
经常
总是
我用粗粮(糙米、红薯、燕麦等)替代部分主食
我把淀粉含量高的食物(土豆、山药、蚕豆等)看作主食,加以限制
我每餐都会吃适量的优质蛋白质(豆腐、牛奶、鸡蛋、瘦肉或鱼类)
我在运动或外出时携带糖果等,以防低血糖的发生
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