儿童过敏与呼吸健康暴露效应出生队列研究-（深圳）孕期

        您好！非常感谢您在百忙之中参与本次过研究问卷调研。本问卷收集的所有数据仅用于学术研究分析，不涉及任何商业用途。我们承诺对您提供的信息进行严格保密，数据存储与使用均符合医学研究伦理规范及相关法律法规要求，未经许可绝不会向任何第三方泄露。

        问卷填写完全自愿，您可随时选择退出，且不会因此受到任何不利影响。

您的真实回答对研究结论的科学性至关重要，恳请您依据实际情况填写。衷心感谢您的信任与支持！

一、一般信息
      为建立基础信息档案，便于后续数据追踪及分析，请您如实填写以下个人基本情况。所有信息仅用于本次出生队列研究，我们将严格遵守隐私保护相关规定。
1. 您的姓名：
2. 您的门诊号：
3. 您的出生日期：
4. 您的项目编号（可咨询医生）：
5. 您的户籍地:
6. 您的民族：
请选择
7. 您的学历：
8. 您目前从事的职业：
9. 您的身高（厘米）：
10. 您的孕前体重（公斤）：
11. 您目前的体重（公斤）:
12. 婚姻状况：
13. 您丈夫的出生日期：
14. 您丈夫的学历：
15. 您丈夫的身高（厘米）：
16. 您怀孕前，您丈夫的体重（公斤）：
17. 您丈夫目前从事的职业：
18. 家庭年收入情况：
二、既往健康史
        为明确健康基线，需要您提供过往健康相关信息。
19. 您以前怀孕过几次？（不含本次怀孕）
20. 本次怀孕距上次怀孕的间隔时间？
21. 请选择您上一次怀孕的结局？
22. 您之前有过自然流产吗？
23. 您之前有过人工或药物流产吗？
24. 您是否曾经被医生明确诊断为以下任何一种过敏性疾病？（如：过敏性哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎（湿疹）、食物过敏、过敏性结膜炎等）
25. 您曾被医生诊断为？
26. 您是否曾经在医院做过过敏原检查（皮肤点刺试验或血清检测）？
27. 您做过的过敏原检查报告提示您对下面哪一类过敏原为阳性？
28. 您所患的所有过敏相关疾病，目前整体控制情况为：
29. 您怀孕前是否患有以下慢性疾病？
30. 孕期是否存在以下感染情况？
31. 本次怀孕期间，您是否使用过抗生素（如青霉素类、头孢类、阿奇霉素等）？
32. 您使用抗生素的原因
以下是鼻部症状
33. 您有鼻部过敏吗？(或者反复鼻塞、鼻痒、打喷嚏或流鼻涕吗？）
34. 您是否在清晨或入睡时，或打扫卫生和整理衣物时，出现鼻塞，鼻痒，打喷嚏或流鼻涕？
35. 您觉得您的鼻部症状如何？
无（0）有点（1-2）轻微（3-4）明显（5-6）严重（7-8）剧烈（9-10）
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鼻痒
鼻塞
流鼻涕（清水样鼻涕）
喷嚏（连续打喷嚏）
鼻后滴流（鼻内分泌物从鼻腔看流到喉咙）
36. 哪些月份您有上述鼻症状？
37. 您的症状是否会在季节变化或开启空调时发生或加重？
以下是肺部症状：
38. 您有过喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽的症状吗？
39. 您的症状是否会在季节变化或开启空调时发生或加重？
40. 在过去4周内，您有多少次呼吸困难？
41. 在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？
42. 在过去4周内，您有多少次使用快速缓解药物治疗（如万托林）？
43. 您如何评估过去4周内您的喘息情况？
44. 您觉得您的肺部症状的严重程度如何？
无（0）有点（1~2）轻微（3~4）明显（5~6）严重（7~8）剧烈（9~10）
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喘息（感到口气不足、呼吸费力后出现大口喘气）
气急（呼吸不顺畅导致呼吸急促）
胸闷（胸部紧缩不适感）
咳嗽（多为干咳，不伴有咳痰）
皮肤症状
45. 您是否出现过皮肤发红、瘙痒、荨麻疹或其他皮肤过敏的症状吗？
46. 您以上症状是否在清晨或入睡时，或打扫卫生和整理衣物时出现？
47. 您的症状是否会在季节变化或开启空调时发生或加重？
48. 您觉得您的皮肤症状的严重程度如何？
无（0）有点（1~2）轻微（3~4）明显（5~6）严重（7~8）剧烈（9~10）
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皮肤瘙痒
皮肤湿疹（主要位于腘窝、肘窝和颈前部的皮疹）
三、当下健康情况
        请您根据当前存在的身体不适症状填写以下问题。
49. 本次怀孕期间，您是否出现过以下任一健康问题或不适？
50. 本次怀孕期间，您是否补充过以下营养素？
四、家族健康史
        为了了解您家人的健康状况有助于我们更全面地分析。请根据您的所知，回答下列问题。
51. 您的直系亲属（包括您的父母、子女、兄弟姐妹）中，是否有人曾被医生诊断患有以下任一类型的疾病？（可以选择一个或以上的答案）
  • 无
  • 过敏性哮喘
  • 过敏性鼻炎/鼻窦炎
  • 湿疹/特应性皮炎
  • 食物过敏
  • 药物过敏
  • 其他类型的哮喘（非过敏性）
  • 慢性支气管炎/肺气肿
  • 慢阻肺
  • 慢性咳嗽
  • 支气管扩张
  • 高血压
  • 糖尿病
  • 心脏病（如冠心病）
父亲
哥哥
弟弟
妹妹
姐姐
儿子
女儿
配偶
五、生活习惯及环境暴露
        为分析生活方式与环境因素对健康的影响，需您填写/选择日常行为习惯及长期接触的环境相关信息。
52. 您孕前是否吸烟？
53. 您孕期是否吸烟？
54. 您的家人或同事中是否有经常在您身边吸烟（即二手烟暴露）?
55. 您是否饮酒（包括孕前及孕期）？
56. 孕期，您每周有几天进行不少于10分钟的体力运动（如乒乓球、健走等）？
57. 您目前的居住环境中是否饲养宠物（不是用于护院/捕鼠等目的，如猫、狗、鸟等）
58. 您饲养的宠物（不是用于护院/捕鼠等目的）是？
59. 您饲养的宠物（不是用于护院/捕鼠等目的）的时长？
60. 您饲养宠物（不是用于护院/捕鼠等目的）的数量为？
61. 您孕期及备孕期间，住所周边是否有邻居/周边住户进行家禽（鸡、鸭、鹅等）养殖？
62. 您目前的居住环境中是否饲养家禽/非宠物类猫犬（如用于护院/捕鼠的猫/狗等）？
63. 您饲养的家禽非宠物类猫犬（如用于护院/捕鼠的猫/狗等）类型是？
64. 您饲养家禽/非宠物类猫狗（如用于护院/捕鼠的猫/狗等）的时长？
65. 您本次妊娠期间是否有更换常住住所（跨小区/跨村镇/跨市县搬迁，不含短期探亲、旅游）？
66. 您本次妊娠期间是否在城区和乡下间搬迁？
67. 您目前的饮食结构以什么为主？
68. 请回想过去三个月的日常饮食情况，估计各类食物平均每周的食用频次。
  • 从不
  • 每月1~3次（＜1次/周）
  • 每周1~2次
  • 每周3~5次
  • 每天1次或更多
新鲜蔬菜
新鲜水果
红肉（猪/牛/羊肉）
鱼虾等海产品
油炸食物
含糖食物
鸡肉
牛奶及奶制品（酸奶，奶酪等）
坚果
69. 您目前居住的房屋类型为？
70. 若为多层或高层建筑，您居住的楼层为？
71. 您目前居住房屋的楼龄大约为？
72. 您的家庭是否从事农业耕种活动（如种植农作物、蔬菜、果树等）？
73. 若从事，您是否参加与农业耕种相关劳作（如播种、施肥、采摘、灌溉等）？
74. 农业耕种过程中，您是否会接触到农药、化肥等农业用品？
75. 接触时是否采取防护措施（如戴口罩，手套等）？
76. 您家中日常煮饭主要使用的燃料类型为？
77. 您家中的食用水来源是？
78. 您使用的空调清洗频率为？
79. 您居住的环境有漏水潮湿、墙壁发霉吗？
六、心理状态
        接下来请根据过去2周内的实际感受，如实填写以下内容，您的回答仅用于研究分析，我们会严格保密。
80. 在过去两周里：感到紧张、焦虑或急躁？
81. 在过去的两周里：无法停止或控制担忧？
82. 在过去的两周里：对各种各样的事情担忧过多？
83. 在过去两周里：很难放松下来？
84. 在过去两周里：由于不安而无法静坐？
85. 在过去的两周里：变得容易烦恼或急躁？
86. 在过去的两周里：感到似乎将有可怕的事情发生而感到害怕？
七、睡眠情况
87. 近1个月，晚上上床睡觉时间通常是时间：___：___；从上床到入睡通常需要___。
88. 近1个月，早上醒来时间通常是：___：___，起床时间是：___：___。
89.

近1个月，每夜通常醒来次数___次(如果没有，填0)，实际睡眠时间 (不同于卧床时间) ___小时 

90. 近1个月，您认为您的睡眠质量如何？
91. 近1个月，您睡觉时打鼾吗？
八、饮食情况
92. 请回忆过去一个月里，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率。若选择“否”，则无需填写该品类每周食用频率。
93. 您每天食用水果种类？
94. 家庭烹饪使用哪种盐？
95. 近1月您的膳食的咸淡程度？
96. 近1月您膳食油腻程度？
97. 请选择3种最常用的烹调油？
98. 与孕前相比，您当前各类食物摄入量是否有变化?
  • 增加
  • 减少
  • 几乎不变
谷薯类
蔬菜类
水果类
畜禽肉类
水产品类
蛋类
奶类
大豆及制品
坚果类
99. 请选择过去一月内最常用的两种烹饪方式（针对所吃菜肴）？
100. 近一个月您通常吃早餐___次/周。
101. 近一个月您通常每日吃正餐___次/天，加餐___次/天。
102. 近一个月您通常点外卖___次/周。
103. 近一个月您通常在外就餐情况：
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