心理排查表

1. 姓名：
2. 是否存在学业问题，如：学业绩点低，课业拖欠严重，经常缺课缺勤缺考，沉溺网络游戏
3. 存在什么学业问题
4. 是否无故对班级，学校或社团等各项活动都不感兴趣，总是逃避或者缺勤
5. 是否与他人，如老师同学家长恋人，的关系出现严重困难或冲突
6. 是否长期或近几周个人卫生状况糟糕，毫不在意自身形象
7. 是否有重大的身体健康问题或慢性疾病，经常上医院
8. 是否近来一个人饮食状况或体重有突出的异常变化
9. 是否总是紧张焦虑，睡眠不好，倦容满面，精力不济
10. 是否最近常有情绪沮丧，自怨自艾，自罪自责等低落表现
11. 是否经常流露出无助感，无力感，觉得周围谁都帮助不了你
12. 是否经常流露出许多对社会学校学业或家庭的怨恨
13. 是否经常流露出自己没有价值，自己是多余的想法，没有归属感等
14. 是否无理由地过高自我评价，精力极旺盛，主动大幅度减少睡眠
15. 是否无端地极度恐慌害怕，甚至有昏厥或晕倒现象
16. 是否觉得别人在背后对你说一些不好的话或者是在背后议论你
17. 是否无端猜疑别人有针对自己的阴谋，要伤害或利用自己
18. 是否有行为举止怪异，言语思维离奇，逻辑混乱或不自知
19. 是否有其他极端，明显的异常情况，或者特别需要给予关心和帮助
20. 是否最近把一些重大事项或财务委托身边同学，疑似要远行或离开
21. 是否精神状态异常，无法独立照料自己衣食住行等基本生活
22. 是否有自伤自残，轻生自杀或攻击他人的语音或行为尝试
更多问卷 复制此问卷