松湖排中 3 月 “文明礼貌月” 活动成效调查问卷（教师版）

尊敬的老师：您好！为全面了解我校 3 月 “文明礼貌月”（主题：讲文明话、做文明事、成文明人）活动开展实效，精准掌握各班级在文明习惯、言行规范、班风学风、仪容仪表等方面的真实转变，便于后续德育工作优化提升，特开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，数据仅用于活动总结，请您结合班级实际客观填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您所教年级：
2. 您的身份

二、班级文明转变情况（请按实际勾选）

（一）文明用语转变

3. 班级说脏话、粗话现象
4. 学生主动使用 “请、谢谢、对不起、您好” 等礼貌用语频率
（二）文明行为转变
5. 班级追逐打闹、粗鲁行为等现象
6. 学生见面是否能问好？

（三）文明守护转变

7. 课桌文化、乱涂乱画现象
8. 校园卫生维护、公物爱护情况
9. 课堂纪律、自习秩序情况

（四）仪容仪表规范转变

10. 学生发型规范（不染发、不烫发、不理怪异发型）情况
11. 学生着装整洁、按要求穿校服情况
12. 学生佩戴首饰、化妆、涂指甲等情况
13. 班级整体仪容仪表风貌

（五）班级活动落实转变

14. 班级文明宣誓、黑板报 / 签名、文明打卡等任务完成质量
15. 班级 “文明监督岗”、榜样表扬、日常巡查落实情况

（六）整体班风与氛围转变

16. 班级文明氛围、和谐程度
17. 不文明行为整改效果

三、主观评价与建议

18. 您认为班级文明建设中仍存在的问题有哪些？
19. 您对后续文明礼貌常态化、德育工作的建议：
更多问卷 复制此问卷