女性基本信息填写
1. 您的姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 请输入您的阳历出生日期:
4. 请输入您的手机号码:
5. 饮食:
1、食欲尚可
2、胃口不佳,容易腹胀或不消化
3、食欲亢进
4、食生冷不适
6. 饮水:
1、口渴喜热
2、口渴喜冷
7. 大便:
1、正常 一日一次
2、经常便秘
3、大便泻或便溏,粘腻
4、大便臭秽
5、其它
8. 小便:
1、正常
2、夜尿三次以上
3、尿频或尿急
4、尿不净
5、尿痛或血尿
9. 睡眠:
1、良好
2、尚可
3、入睡困难
4、频繁醒来
5、多梦且梦境生动
6、容易早醒
10. 汗:
1、出汗正常
2、汗出过多
3、睡时汗多
4、头胸部汗过多
5、很少出汗
6、下半身无汗
7、有异常气味
11. 运动
1、基本不运动
2、经常散步
3、慢跑或其它有氧运动
4、肌肉训练
5、进行传统锻炼(如站桩、太极、瑜伽等)
12. 白带:
1、正常
2、量多,清稀
3、粘稠,色黄,或特殊气味
4、时有妇科感染
5、慢性妇科炎症
13. 月经:
1、正常
2、月经周期缩短或延长
3、周期不定
4、经血发暗或有血块
5、月经色淡
6、痛经
7、经量过少
8、经量过多
9、其它
14. 流产史:
1、1次
2、2次
3、3次或更多
4、无
15. 既往病史
16. 诉求(希望改善身体哪些方面)
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