W市百园路社区居家养老服务需求现状与对策研究调查问卷

亲爱的百园路社区居民:

         一句“您陪我长大,我陪您变老”,温暖了无数的人心,尊老爱幼是我们中华民族的传统美德,我们百园路社区正在全力打造更完善、更智慧的“居家养老”服务网络,让长辈们在“家门口”就能安享幸福晚年。您的几分钟将直接帮助我们更懂您家中长辈的真实需求,更精准的链接家政、维修等专业服务,为挚爱的家人,也为未来的自己,恳请您花费几分钟,共同参与这份关乎“我们”未来的规划!

备注:此次问卷不限答题次数,如果家中有多位老人,可以填多份答卷。

一、基本信息(仅用于统计分析)

1.家中是否有60岁以上老年人?
2.老人的年龄是:
3.老人居住情况:
4.老人的主要照料者:
5.老人的身体情况:
6.家中老人是否患有需要长期管理的慢性病(如高血压,糖尿病,心脏病等)
7.近年来,老人是否有过在家中跌倒摔伤的经历?
二、服务需求(请在最符合您的需求方面打钩)
您是否愿意低偿购买居家养老服务
1.医守护
2.养相伴
3.住安心
4.乐生活
5.智同行
三、开放式建议
1.您是否知道社区居家养老服务?
2.您或者是您的家人是否有意愿参加社区志愿服务活动?
3.您的兴趣特长是:
您需要的养老服务是:
4. 您还对百园路居家养老服务有需求或建议,请简要书写:
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