重庆市合川区合阳城街道社区家庭医生签约服务调查问卷-社区居民
一、社区居民基本信息
1. 1、您的性别是
A. 男
B.女
2. 2、您的年龄是
A.18-44 岁
B.45-59 岁
C.60 岁及以上
3. 3、您的户籍为
A. 本地户籍
B.非本地户籍
4. 4、您的受教育程度为
A. 小学、初中及以下学历
B.高中或中专学历
C.本科或大专学历
D.研究生及以上学历
5. 5、您的婚姻状况为
A.已婚
B.未婚
C.离异/丧偶
6. 6、目前共同生活的家庭人口数量为
A.1
B.2
C.3
D.4
E.大于 4
7. 7、您所从事的职业（包括退休/下岗前所从事工作）为
A. 学生
B.个体经营者
C.国家公务员/国企事业单位员工47
D. 教师
E.务农
F.工人
G.专业技术人员
H.军人
I.商业、服务业人员
J.其他（ ）
8. 8、您在目前小区定居时间有
A. 半年及以下
B.半年-1 年
C.1 年-2 年
D.2 年-5 年
E.5 年以上
9. 9、您的年收入水平为
A.1 万元以下
B.1 万-5 万
C.5 万-10 万
D.10 万-20 万
E.20 万以上
10. 10、您是否购买了基本医疗保险
A. 是
B.否
11. 11、您认为目前自身健康状态如何
A. 非常好
B.比较好
C.一般
D.不太好
E.不好
12. 12、您是否患有慢性疾病（如糖尿病、高血压、慢阻肺、冠心病、脑卒中、高脂血症、恶性肿瘤等）
A. 是
B.否
13. 13、您目前患有的慢性疾病有（多选）
A. 高血压
B.冠心病
C.糖尿病
D.脑卒中
E. 慢阻肺
F.高脂血症
G.恶性肿瘤
H.类风湿性关节炎
I.其他（ ）
14. 14、您是否有长期服药史（服药时间大于 1 年）
A. 有
B.没有
15. 15、您平时生病（非急性起病）需要就诊时，会优先选择哪一类医疗机构
A. 诊所或者药店
B.乡镇卫生院或社区卫生服务中心
C.非三甲型医疗机构（如三级综合医院等）
D. 三甲医院（全国省、市直属的市级大医院或医学院校的附属医院）
三、居民签约服务情况
16. 16、您是否了解家庭医生签约服务
A.非常了解
B.比较了解
C.一般了解
D.不太了解
E.完全不了解
17. 17、您是否知道您所在社区开展了家庭医生签约服务
A.是
B.否
18. 18、是否有社区家庭医生上门为您提供健康管理或宣传服务
A.是
B.否
19. 19、您是否已经建立了电子健康档案
A.是
B.否
C.不清楚
20. 20、您是否已签约家庭医生服务
A.是
B.否（转至 22 题）
C.不清楚（转至 22 题）
21. 21、您对家庭医生签约服务是否满意
A.非常满意
B.比较满意
C.一般满意
D.不太满意
E.非常不满意
22. 22、您是否愿意签约家庭医生式服务（对于不了解家庭医生签约服务的居民进行宣传讲解后作答）
A.愿意（转至 23 题、跳过 24 题）
B.不愿意（转至 24 题）
23. 23、您愿意签约家庭医生式服务的原因是（多选）
①可以随时进行健康咨询，给予一定的健康指导
②看病取药更加方便，看病等候时间短
③提供预约/双向转诊服务
④能提供定期体检服务
⑤对慢性病患者健康管理并定期随访
⑥看病的费用较低
⑦可以进行上门服务
⑧其他（
）
24. 24、您不愿意签约家庭医生式服务的原因是（多选）
①基层医疗条件及设备落后
②对家庭医生专业能力不太信任
③需要收取一定的签约服务费用
④觉得对自身健康促进没有实质性帮助，没有必要签约
⑤担心家庭医生泄露个人信息
⑥其他（
）
25. 您目前需要的医疗服务内容有哪些
基本医疗服务
定期随访指导服务
健康管理服务
健康促进服务
26.
为了更好地提高家庭医生签约服务质量，维护您和广大人民群众的健康，您还有哪些方面的意见或建议？
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