梁平区中学生心理健康调查问卷

欢迎参加本次心理健康调查，请根据您的实际情况如实填写以下信息。题目没有对错之分，您的回答将用于建立心理健康档案。
1. 学校与班级信息
学校：
年级班级：
2. 您的姓名：
3. 您的性别
4. 您的出生年月：
5. 您的学籍号：
6. 您的家庭住址：
7. 监护人信息
监护人及关系：
联系电话：
8. 您的家庭结构
9. 请说明其他家庭结构：
10. 您的身体健康状况
11. 请说明慢性疾病或特殊体质：
12. 您是否有以下特殊经历
13. 请说明其他特殊经历：
14. 请评价您的心理与行为表现
  • 积极稳定
  • 一般
  • 明显困难
学习适应
情绪状态
人际交往
行为表现
15. 是否已知存在家庭困难或特殊状况
16. 请说明家庭困难或特殊状况：
17. 本学期有无发生重大事件（如家庭变故、同伴冲突、学业骤降等）：
18. 其他需要心理老师关注的情况：
19. 是否需要转入心理老师重点关注
20. 请说明原因：
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