HPV疫苗接种意愿影响因素问卷[复制][复制]
1. 以下判断旨在了解您的HPV知识水平,请根据您自身的真实判断作答。
正确
错误
人乳头状瘤病毒是一种性传播感染。
有根治HPV的方法。
感染一种HPV类型意味着不会感染新的类型。
HPV是一种非常常见的病毒。
HPV感染可导致生殖器疣。
HPV可在人体内潜伏多年而无症状。
HPV可导致阴茎癌、肛门癌、口咽癌等多种癌症。
几乎所有有性行为的男性和女性都可能感染HPV。
2. 以下问题旨在了解您对HPV的感知易感性,请根据您的真实想法作答。
很不可能
比较不可能
中立
比较可能
很可能
如果不接种疫苗,您认为未来感染HPV的可能性有多大?
如果不接种疫苗,您认为将来患生殖器疣的可能性有多大?
如果不接种疫苗,您认为未来因HPV感染而患癌的可能性有多大?
以下问题旨在了解您对HPV的感知严重性,请根据您的真实想法作答。
3. 以下问题旨在了解您对HPV的感知严重性,请根据您的真实想法作答。
完全不严重
比较不严重
中立
比较严重
非常严重
您认为HPV是一种多么严重的疾病?
您认为生殖器疣的严重程度如何?
您认为HPV引起的癌症病情严重程度如何?
4. 以下陈述旨在了解您对接种HPV疫苗的感知障碍,请根据您的真实想法作答。
很不同意
比较不同意
中立
比较同意
很同意
我认为HPV疫苗不安全。
我因HPV疫苗是针对性传播感染而感到尴尬。
我很难找到提供疫苗的供应商或诊所。
我担心HPV疫苗的价格会超过我父母或者我自己的承受能力。
5. 以下问题旨在了解您的HPV疫苗接种意愿,请根据您的真实想法作答。
很不可能
比较不可能
中立
比较可能
很可能
最近您有多大的可能性接种HPV疫苗?
如果今天必须决定是否接种HPV疫苗,您选择接种的可能性有多大?
您未来接种HPV疫苗的可能性有多大?
以下问题仅用于统计分析,所有信息都为匿名,请您放心作答。
6. 您的性别:
男
女
7. 您的年龄:
18以下
18~35
36~50
50以上
8. 您的学历:
高中及以下
大学专科
大学本科
研究生及以上
9. 您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
10. 您的职业:
学生
企业/公司职员
自由职业/个体经营
公务员/事业单位
其他
11. 是否有性生活史
是
否
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