使用艾司氯胺酮治疗一周后评估-1

1. 您的姓名：

2. 病历号

3. 您的性别：

男女

4. 您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

5. 请输入您的手机号码：

6. 目前是否存在躯体不适症状

是否

7. 目前使用的药物及用法

8. 静脉用艾司氯胺酮治疗次数

9. 静脉用艾司氯胺酮治疗的日期

10. 使用艾司氯胺酮后是否出现不适

是否

11. 不适的发作时间及具体表现

12. 是否用药

是否

13. 大约多久后缓解

14.

观察到的抑郁

无-0；

0

1

2

3

4

5

6

整天抑郁，极度严重-6

15. 抑郁叙述

在日常心境中偶有抑郁-0

0

1

2

3

4

5

6

持久不断的深度抑郁沮丧-6

16. 内心紧张

平静，偶有瞬间的紧张-0

0

1

2

3

4

5

6

持续的恐惧和苦恼，极度惊恐-6

17. 睡眠减少

睡眠如常-0

0

1

2

3

4

5

6

每天睡眠总时间不超过2－3小时-6

18. 食欲减退

食欲正常或增进-0

0

1

2

3

4

5

6

不愿进食，需他人帮助-6

19. 注意集中困难

无-0

0

1

2

3

4

5

6

完全不能集中思想,无法阅读-6

20. 懒散

活动发动并无困难，动作不慢-0

0

1

2

3

4

5

6

完全呈懒散状态,无人帮助什么也干不了-6

21. 无能感

对周围的人和物的兴趣正常-0

0

1

2

3

4

5

6

呈情感麻木状态，不能体验愤怒、悲痛和愉快，对亲友全无感情-6

22. 悲观思想

无-0

0

1

2

3

4

5

6

自我毁灭、自我悔恨或感罪恶深重的妄想，荒谬绝伦、难以动摇的自我谴责-6

23. 自杀观念

无-0

0

1

2

3

4

5

6

已拟适合时机的自杀计划,并积极准备-6

24. 食欲不振

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

25. 恶心和/或呕吐

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

26. 腹泻

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

27. 焦虑或紧张

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

28. 易怒

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

29. 烦躁情绪或抑郁

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

30. 失眠

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

31. 疲劳、嗜睡或缺乏精力

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

32. 协调性差

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

33. 焦躁不安或激越

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

34. 出汗

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

35. 震颤或颤抖

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

36. 头晕或眩晕

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

37. 声音、气味或触觉的敏锐度增加

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

38. 感觉异常

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

39. 头痛

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

40. 肌肉酸痛或僵硬

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

41. 虚弱

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

42. 难以集中注意力或记忆

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

43. 人格解体-现实解体

无症状0分轻度1分中度2分重度3分

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