住院号：
【人口社会学资料】
【疾病及治疗资料】
【环境与行为】
1.饮食习惯：
2.吸烟史：
3.饮酒史：
4.体力活动情况
①最近的 7 天内，您有几天进行了剧烈体育活动，像是有氧运动、提重物、挖掘或者是快速骑车？
②在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈体育活动上？
③最近的 7 天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或者打双人网球？请注意不包括走路。
④在这其中一天您通常会花多少时间在适度体育活动上？
⑤最近的 7 天内，您有几天是步行，并且一次步行至少 10 分钟？
⑥在这其中一天您通常花多少时间在步行上？
⑦最近的 7 天内，工作日您有多久时间是坐着的？
⑤从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√ ”）
⑦过去,在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
【营养风险筛查】
(一)营养状况受损评分
1.人体测量：身高___cm，体重___kg，BMI___ kg/m2（BMI <18.5，3 分）
*小结：___分
若是体重下降kg，体重下降>5%是在
3.一周内进食量是否减少？
如果减少，较从前减少
（二）主要诊断组评分（单选）
(三) 年龄评分（≥70岁为 1 分，18-69岁为0分）
*营养风险总评分:___分（疾病评分＋营养状况受损评分＋年龄评分）
营养不良评定】
表现型指标
病因学指标
1 体重
（本项累加计分）
（1）已往及目前体重情形：
我目前的体重约_____公斤
我的身高约______cm
一个月前我的体重大约_____公斤
六个月前我的体重大约_____公斤
第1项计分：___
2 进食情况
（本项为多选，以最高分选项为本项计分）
第2项计分：___
3 症状
（本项为多选，累计计分）
过去2周来，我有下列的问题困扰，影响我的摄入足够的饮食：（请详细检察下列所有项目，偶尔一次出现的症状不能作为选择）
第3项计分：___
4 活动和身体功能
（本项为单选，取最符合的一项作为本项计分）
第4项计分：___
5疾病与营养需求的关系
（本项累计计分）
疾病（可多选，如果不符合以下列举出来的疾病，不予计分）：
年龄
B评分：___
6 应激
应激
发热
发热持续时间
是否用激素
C评分：___
7 体格检查
（按多数部位情况确定患者脂肪、肌肉及液体分项目得分，以最高分选项为本项计分）
（1）脂肪储存：
（2）肌肉情况：
（3）水分情况：
D评分：___
总分（A+B+C+D）：
（0～1分，营养良好；2～3分，可疑营养不良；4～8分，中度营养不良；≥9分，重度营养不良）
【安德森症状评估量表MDASI-AL】
我们想知道您在过去的24小时内下列症状的严重程度。“0”代表没有该症状，“10”代表该症状达到了最严重的程度，分数越高代表症状越严重。请您根据自己的真实感受在相应的数字上打“√”。
条目 无症状 → 能想象的最严重程度
【HADS评分】
情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解您的情绪变化，他们就能给您更多的帮助,请您阅读以下各个项目,在其中最符合你过去一个月的情绪评分上打“√”。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即做出的回答往往更符合实际情况。
【生活质量】
我们想了解有关您和您健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上“√”。
在过去的一星期内：
29.您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？
30.您如何评价在过去一星期内您总的生活质量？
【生物标志物】
由研究者根据病历填写
检测日期