患者一般情况及心理感受调查问卷

亲爱的患者朋友：您好！欢迎您参加此次调查，通过了解您患病以来的心理感受，我们将能帮助您更好地应对疾病。本问卷以不记名方式填写，对您不会有任何不利影响。请您仔细阅读每个调查表的指导语，按照自身情况如实回答即可。请您不要漏答，非常感谢！
第一部分：基本情况
1. 姓名
2. 年龄（周岁）
3. 住院号
4. 手机号码
5. 性别
6. 婚姻状况
7. 如果已婚，婚龄为多少年
8. 文化程度
9. 宗教信仰
10. 请将具体宗教信仰写在横线上
11. 家庭居住地
12. 家庭人均月收入
13. 职业
14. 请注明其他职业
15. 医疗费用支付方式
16. 目前家庭居住情况
17. 请注明其他居住情况
18. 生活自理能力
19. 是否饮酒
20. 如是，饮酒___年，平均___两/日
21. 是否转移
22. 肝癌病程：___年___月___日
23. 肝病病程：___年___月___日
24. 是否合并其他并发症
25. 合并疾病
26. 请注明其他合并疾病
27. 症状体征
28. 您因本病住院次数
29. 您之前做过其他手术吗
30. 手术名称
31. 治疗方式
32. 介入次数
33. 外科手术次数
34. 疾病类型
35. 治疗费用主观压力评分（1-10分，1分=完全无压力，10分=压力极大）
36. 疾病预后主观期待
Zung氏焦虑自评量表
请根据您最近一星期的实际感觉，在以下问题后面符合您的情况的空格里划“√”
37. 焦虑自评项目
  • 没有或偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我觉得比平常容易紧张或着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸*
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着*
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我呼气吸气都感到很容易*
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的*
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好*
我做恶梦
Zung氏抑郁自评量表
请根据您最近一星期的实际感觉，在以下问题后面符合您的情况的空格里划“√”
38. 抑郁自评项目
  • 完全没有
  • ≤7天
  • ≥7天
  • 几乎每天
我觉得闷闷不乐，情绪低沉*
我觉得一天之中早晨最好
我一阵阵地哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好*
我吃的跟平时一样多*
我与异性接触时和以往一样感到愉快
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我的心跳比平时快
我无缘无故地感到疲劳*
我的头脑像往常一样清楚*
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得不安而平静不下来*
我对未来抱有希望
我比平常容易生气激动*
我觉得做出决定是容易的*
我觉得自己是个有用的人，有人需要我*
我的生活过得很有意义
我认为如果我死了别人会生活的更好些*
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
患者报告结局的经济毒性综合评分量表
指导语：此量表是为了了解您在接受治疗后目前的经济状况，符合在过去的15天中最适合您的情况，请在□里打“√”
39. 经济毒性评分项目
  • 完全没有
  • 有一点
  • 有一些
  • 相当多
  • 非常多
我非常自信自己拥有足够的储蓄、退休金或资产来支付我的治疗费用
自费医疗费用远超出了我的预期
我非常担心因为我的疾病或治疗，我将来会遇到一系列经济问题
我在护理上的花费我根本没有选择的余地
我无法像往常一样工作，个人做出的贡献不如从前，为此我感到沮丧
我对目前的经济状况感到满意
我能够支付我的每月花费
我有经济上的压力
为能继续维持我的工作、收入感到担忧，包括在家工作
因为癌症或其治疗减少了我对目前财务状况的满意度
我能控制我的财务状况
二元应对量表（DCI）
指导语：以下列出的是反映您和一名主要照顾者如何应对压力，认真阅读每一条，并且根据您的实际情况，在最适合您本人的情况的数字上打“√”，答案无对错之分。
您如何与您的照顾者沟通您的压力
40. 沟通压力项目
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
我让他/她知道，我很感谢他实际的支持、建议和帮助
当我比较忙的时候，我会请他/她帮忙
当我做得不够好或者当我遇到困难时，我会通过我的行为让他/她知道
我坦诚地告诉他/她，我的真实感受，并会感谢他/她的支持
当您有压力时，您的照顾者如何做
41. 照顾者应对项目
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
他/她能感受并理解我的压力
他/她会告诉我，他在我身边
他/她责备我没有很好地应对压力
他/她帮助我从不同角度看待压力情境
他/她注意倾听我诉说，让我有机会沟通困扰我的原因
他/她没有认真对待我的压力
他/她提供支持，但是不情愿或不积极
为了帮助我应对困境，他/她分担通常需要我做的事情
他/她可以帮助我分析情况，以使我更好地面对问题
当我太忙时，他/她可以帮助我
当我有压力时，他/她倾向于回避
当您的照顾对象有压力时，他/她如何与您沟通
42. 照顾对象沟通项目
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
他/她让我知道他/她感谢我实际的支持，建议，和帮助
当他/她比较忙的时候，他/她会请我帮忙
当他/她做得还不够好或者当他她有问题时，他/她会通过他/她的行为告诉我
他/她坦诚地告诉我有关他/她的真实感受并会感谢我对他/她的支持
当您的照顾对象有压力时，您如何做
43. 您应对照顾对象压力项目
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
我对他/她的压力表示同情和理解
我会告诉他/她，我就在他/她身边
我责备他/她没有很好应付压力
我告诉他/她也许情况并没有那么糟糕并帮助他/她从不同角度看待压力情境
我注意倾听他/她诉说，让他/她有机会沟通困扰他/她的原因
我没有认真对待他/她的压力
当他/她有压力时，我倾向于回避
我不情愿或不主动地提供支持，因为我认为他/她应该自己处理自己的问题
为了帮助他/她应对困境，我会承担通常需要他/她做的
我会试图与他/她一起客观地分析情况，以使他/她能理解和改变困境
当他/她感到有太多事情要做时，我会帮助他/她
当您与您的照顾对象都有压力时，你们如何做
44. 共同应对压力项目
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
我们试着共同面对问题并寻找明确的解决方案
我们一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施
我们相互帮助，使双方从不同角度正确地分析问题
我们一起从事一些活动来放松身心，比如按摩、听音乐
我们彼此深爱对方，可以用爱的方式来应对压力
您如何评价你们的应对方式
45. 应对方式评价项目
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
我对我的照顾者提供的支持，以及我们一起应对压力的方式感到满意
我对我的照顾者的支持很满意，同时我觉得我们一起应对压力的方式是有效的
生存质量量表（QOL-LCV2.0）
本表有22个问题，问的都是您过去两周的情况，每个问题都有一个划分为10个刻度的标尺，请根据您过去一周的实际情况，逐题在您认为适当的位置上画“√”
一、躯体功能
46. 您的食欲怎么样？
极差(1)
极好(10)
47. 您能做自己日常生活事情吗？
根本不能(1)
完全能(10)
48. 您感觉有足够的精力吗？
毫无精力(1)
很有精力(10)
49. 您容易觉得累吗？
极容易(1)
极不容易疲倦(10)
50. 对您造成多大的困扰？
困扰极大(1)
根本没有(10)
51. 行动困难影响了您的生活吗？
影响极大(1)
毫无行动困难(10)
二、心理功能
52. 您觉得未来会好吗？
根本不好(1)
极好(10)
53. 您担心疾病损害您的健康吗？
十分担心(1)
毫不担心(10)
54. 您经常有不良情绪吗？（如悲伤、压抑、焦虑）
经常(1)
从来没有(10)
55. 您经常在想您的病吗？
一直在想(1)
全不想(10)
56. 疾病使您在精神上感到痛苦吗？
极痛苦(1)
毫无痛苦(10)
57. 您的不良情绪对生活干扰大吗？
干扰极大(1)
无干扰(10)
三、社会功能
58. 当需要时您能从亲朋那里得到帮助？
根本不能(1)
完全能(10)
59. 您的家庭地位是否因您生病而受到影响？
影响极大(1)
无影响(10)
60. 您的疾病对家庭经济影响大吗？
影响极大(1)
无影响(10)
61. 您的疾病和治疗影响了您的社交活动吗？
影响极大(1)
无影响(10)
62. 您能获得良好的医疗保健吗？
完全不能(1)
完全能(10)
四、症状副作用
63. 您感到肝区疼痛吗？
剧烈疼痛(1)
无痛(10)
64. 您感到近来是否消瘦了？
严重消瘦(1)
没有消瘦(10)
65. 您经常有胃肠不适（腹胀）吗？
总是有(1)
从来没有(10)
66. 您经常感到头晕吗？
总是头晕(1)
从来没有(10)
67. 您经常腹泻（拉肚子）吗？
总是腹泻(1)
从来没有(10)
68. 您认为您的健康状况和生活质量总评分为多少分（满分为100分）
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