症状分析报告调查问卷
您好！感谢您参与本次症状分析调查。本问卷旨在收集您的相关症状信息，以便进行综合分析。请根据您的实际情况如实作答，您的回答对我们非常重要。
A. 头晕的感觉
1. 你感觉更像哪一种头晕
旋转（房间在转）
翻滚
漂浮/发飘
发黑/要晕倒
走路不稳
头重脚轻
2. 头晕每次持续多久
<10秒
10秒–1分钟
1–5分钟
5分钟–1小时
1–24小时
持续性，几乎天天都有
3. 头晕发作频率
每天多次
每天1次
每周数次
每周1次
每月数次
很少发作
4. 头晕发作是否每次都很像同一种感觉
是，几乎一样
否，变化很大
B. 诱发因素
5. 头晕是否和以下动作有关
翻身
起床
低头
抬头
侧头
快速转头
久看屏幕
人多、嘈杂环境
走路/转弯
上下楼
站起时
6. 头晕是否在以下情况下更重
睡眠不足
疲劳
紧张/焦虑
空腹
饮酒
咖啡因
月经前后（如适用）
感冒后
劳累后
7. 头晕是否需要固定姿势才会发作
是
否
C. 耳部症状
8. 是否有单侧或双侧耳鸣
无
左耳
右耳
双耳
9. 是否有耳闷/耳压感
无
左
右
双侧
10. 是否有听力下降
无
偶尔觉得听不清
明显左侧下降
明显右侧下降
双侧下降
11. 头晕发作时是否伴随耳部症状
声音变得刺耳（听觉过敏）
耳内跳动感
说话像“隔着东西”
D. 偏头痛/前庭性偏头痛筛查
12. 以前是否有偏头痛史
有
无
不确定
13. 眩晕发作时是否伴有以下症状
头痛
一侧头痛
跳痛/搏动样头痛
畏光
畏声
视觉先兆（闪光、锯齿、黑影）
恶心明显
对气味/声音敏感
14. 头痛与眩晕的关系
头痛先于眩晕
眩晕先于头痛
同时出现
没有关联
E. 前庭阵发症（VP）定向问题
15. 发作是不是很短，常常几十秒内就过去
是
否
16. 发作是不是每次几乎一模一样
是
否
17. 发作时有没有以下症状
单侧耳鸣
单侧耳闷
单侧听力变差
站不稳
走偏
面部麻木或紧绷感
18. 以前是否试过奥卡西平/卡马西平一类药物后症状减轻
明显减轻
有一点减轻
没变化
没试过/因不良反应停药
F. 需要排除的神经系统危险信号
19. 是否出现过以下情况
复视
说话含糊
吞咽困难
一侧肢体无力
一侧肢体麻木
走路明显偏斜
突发严重头痛
意识模糊
昏厥
20. 是否有以下情况
新近面瘫
新近持续性呕吐
新近严重共济失调
G. 用药相关
21. 头晕和以下药物开始/加量是否有关
奥卡西平
艾司西酞普兰
其他镇静药
降压药
止痛药
22. 停药后头晕是否改善
明显改善
有一点改善
没改善
尚未停药
关闭
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