ICU转出患者运动恐惧潜在剖面分析及影响因素研究[复制]

问卷调査知情同意书

尊敬的患者:

      真诚邀请您参加湖南师范大学关于《ICU转出患者运动恐惧潜在剖面分析及影响因素的研究》，本研究的目的是探讨ICU转出患者运动恐惧的发生现状及影响因素，已通过湖南师范大学和湖南省人民医院伦理委员会的批准。

     通过您提供的信息分析，将有助于为ICU患者开展早期活动干预提供参考依据，本研究为匿名调查，您所填写的资料, 会绝对为您保密，填写时间大约需要 20~30分钟，相关数据仅用于统计分析。

      本调查不会给你带来任何伤害和风险，如果您不想回答所涉及的部分或全部问题,您可以不参加调查或有权随时按您的意愿退出。我们保证无论是否参加这项研究都不会影响您的就诊和治疗。

     本研究不涉及是非对错,希望您能真实、全面地回答问卷,若有疑问,请联系调查员。

负责人：廖桂玲（电话：17580668522）

受试者同意声明

      我已经阅读并完全理解了上述有关本研究的介绍,而且有机会就此项研究与研究者讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。

      我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我知晓参加研究是完全自愿的。

受试者签字: 联系电话: 日期:20 年 月 日

受试者代理人签字: 联系电话: 日期:20 年 月 日

研究者告知声明

       我确认已向受试者解释了本项研究的详细情况,包括其权力以及可能的受益和风险等信息。

研究者签字: 联系电话: 日期:20 年 月 日

(注:如果受试者不识字或者无行为能力时则需代理人签名)

第一部分 调查问卷

下面的问题反映您的基本信息情况，请您根据自己的实际情况在相应的栏目打“√”。

一． 一般资料

1.性别:
2.年龄:
3.民族:
4.身高 m
5.体重: kg
6.文化程度:
7.家庭居住地:
8.您住院前的居住方式:
9.婚姻状况:
10.子女数量:
11.您患病前一个月的职业状态:
12.您的医保类型:
13.吸烟史:
14.饮酒史:
15.您是否曾有跌倒史（入院前1年内）:
二. 早期活动的情况与看法
16.您患病前1个月，您是否有规律运动的习惯?
17.在ICU或普通病房期间，有没有医护人员向您解释过为什么要早期活动?
18.您在ICU期间是否接受过康复干预（可多选）
19.您能自己把胳膊抬起来吗?
20.您能自己把腿抬起来吗?
21.您能自己站起来吗?（扶着东西）
22.您目前做了以下哪些活动（可多选）:
23.您住院以来什么时候下床活动了:
24.您第一次下床活动持续了多少分钟（没有写0）
25.您认为早期活动对你的疾病恢复有好处吗?
26.你现在疼痛程度（NRS评分）:

第二部分 恐动症评估简表（TSK-11）

下面的问题反映您在日常生活中的活动恐惧心理，请您根据自己的实际情况在相应的栏目打“√”。

  • 完全不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 完全同意
1.我担心活动会伤害到自己
2.如果我尝试活动，我的疼痛感就会增加
3.我感觉我的身体出现了很严重的问题
4.大家不够重视我的医疗情况
5.此次身体的意外会威胁到我今后的健康状况
6.出现疼痛就意味着我的身体受到了伤害
7.为了防止疼痛加剧，我目前能做到的最保险事情就是避免不必要的活动，处处小心谨慎
8.我如此疼痛的原因是因为我的身体里存在一些潜在的危险因素
9.疼痛使我知道应在何时停止活动，这样我就不会伤到自己
10.我不能做正常人做的事情，因为我太容易受伤了
11.任何人在疼痛发作时。她（他）都不应该进行活动
第三部分 呼吸困难信念量表（BBQ）

请指出您对以下陈述的同意程度。请在最能描述您感觉的栏目上，打 “√”。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
1.我担心活动会使我的病情加重
2.当我感觉气短时提醒我身体有严重的问题
3.我的肺部疾病使我一直处于危险之中
4.气短则意味着我体内氧气不足
5.我担心可能会不经意地伤害到自己（呼吸困难加重，肺功能下降）
6.我确信控制气短的最好办法是避免不必要的活动
7.如果我的身体中没有问题，我就不会如此的气短
8.气短让我知道何时停止活动，以防止我的情况更糟
9.像我这种身体状况的人去进行活动真的不安全
10.因为我必须保护自己的健康，所以健康人做的很多事情我不能做
11.感到气短时没有必要去活动

第四部分 疲劳严重度量表

本量表的内容都是您生活中所经历的，其目的是评价您最近有无疲劳状况并评估疲劳的严重程度。对于以下问题，“1”代表非常不同意，“7”代表非常同意（数值越大表示越赞同这句话的感受）请您根据您最近一个星期的实际情况在相应数字上打“√”。

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
1.当我觉得疲劳时，我就什么事都不想做
2.锻炼让我感到疲劳
3.我很容易疲劳
4.疲劳影响我的体能
5.疲劳带来频繁的不适
6.疲劳使我不能保持体能
7.疲劳影响我从事某些工作
8.疲劳是最影响我活动能力的症状之一
9.疲劳影响了我的工作、家庭、社会活动

第五部分  家庭关怀度指数问卷

请您根据自身实际情况对下列表述做出您的选择，并在对应的表格中画“√”，每个问题的答案都没有对错之分，每个句子不用过多的考虑。

  • 经常 (2分)
  • 有时 (1分)
  • 几乎从不 (0分)
1. 当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。
2. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3. 当我想从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
4. 我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映。
5. 我很满意家人与我共度时光的方式。

第六部分 一般自我效能量感表

我们希望能够了解您在面对困难、意外事件时的自信程度和解决能力，请在以下问题中选择符合您想法的一项，并在对应选项里打"√"。

  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1. 如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
2. 即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
3. 对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
4. 我相信自己能有效地应对任何突如其来的事情
5. 以我的才智，我定能应付意料之外的情况
6. 如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
7. 我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
8. 面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
9. 有麻烦的时候，我通常能想到一些应对的方法
10. 无论什么事在我身上发生，我都能应对自如
姓名
更多问卷 复制此问卷