抑郁焦虑与需求问卷

尊敬的家长：您好！感谢您参与这次调查表填写，我们会对您的基本情况及您对延续性护理的需求进行了解，并为您提供针对性的指导，促进孩子的健康成长。您的资料信息我们是保密的，仅作研究分析用。请您如实填写以下内容。谢谢！
1. 您是孩子的
2. 年龄：母亲___岁       父亲__岁
3. 您的文化程度
4. 您是否有照顾小孩的经验
5. 对于孩子住院您目前的身心情况
6. 抑郁自评量表
  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得一天之中早晨最好
我一阵阵的哭出来或是想哭
我晚上睡眠不好
我吃的和平时一样多
我与异性接触时和以往一样感到愉快
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我心跳比平时快
我无缘无故感到疲乏
我的头脑和平时一样清楚
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得不安而平静不下来
我对将来抱有期望
我比平常容易激动
我觉得做出决定是容易的
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我的生活过的很有意思
我认为如果我死了别人会生活的更好些
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
7. 焦虑自评量表
  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
我觉得比平时更容易紧张
我无缘无故感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我以为头痛，头颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳的很快
我以为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我呼气吸气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡，并且一夜睡得很好
我做噩梦
8. 延续性护理需求程度调查
  • 非常需要
  • 需要
  • 一般
  • 不是很需要
  • 完全不需要
孩子住院期间您需要接受相关健康知识教育吗？
孩子出院后仍然继续需要专业的护理服务吗？
9. 延续性护理方式需求调查
  • 非常需要
  • 需要
  • 一般
  • 不是很需要
  • 完全不需要
门诊服务
电话随访
多媒体教育
知识讲座
发放健康资料
通过网络平台的健康教育
10. 延续性护理内容需求调查
  • 非常需要
  • 需要
  • 一般
  • 不是很需要
  • 完全不需要
出院前参与孩子护理
出院前的家庭护理指导
获得家庭护理宣教
小儿营养信息
母乳喂养指导
人工喂养指导
小儿沐浴
脐部护理
臀部护理
抚触方法
疾病预防和小儿作息指导
用药指导
预防接种
常见疾病的观察与防治
相关并发症护理及预防保健
生长发育监测
体温情况观察
大小便观察
黄疸情况观察
睡眠观察
呼吸观察
小儿吐奶、呛奶的预防及处理
家庭成员支持
亲子关系建立
负面情绪排解
电话咨询热线
医疗保障政策支持
提供随访管理
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