老年人听力障碍自我污名化、孤独感与抑郁情绪现状及相关性研究

您好！我们正在进行一项关于老年人听力障碍自我污名化、孤独感与抑郁情绪的现状调查。本问卷旨在了解相关情况，您的参与对我们的研究非常重要。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实作答。感谢您的支持与配合!
1. 您的性别是
2. 您的年龄是
3. 您的学历是
4. 您的婚姻情况是
5. 您与谁居住在一起
6. 您有没有佩戴助听器
听力障碍筛查量表：下面的量表，请根据您自身的体验如实填写。(如果您佩戴助听器了，需回答未佩戴助听器时的情况。)
7. 遇到不熟悉的人时，您会因担心听不清楚而感到窘迫(紧张)吗
8. 听力问题使您和家人聊天时会感到有困难(受影响)吗
9. 别人跟您小声说话的时候，您觉得听起来很费劲吗
10. 听力不好会不会让您感觉自己有缺陷(像残疾人一样)
11. 走亲访友时，您是否因听力不好而感到交往困难
12. 听力问题会让您经常不愿意参加公众聚会活动吗
13. 会因听力不好让您和您家人争吵吗
14. 听力问题让您在看电视或者听收音机广播时感到会有困难吗
15. 听力问题会对您的私人及社交活动有影响吗
16. 听力问题会让您在酒店就餐与亲友交谈时感到困难吗
Geriatric Depression Scale (GDS-15)
17. 感到满意
18. 放弃了许多活动与爱好
19. 感到生活空虚
20. 经常感到无聊
21. 精神状态良好
22. 担心会有不好的事情发生
23. 大多数时间感到快乐
24. 经常感到无助
25. 宁愿待在家里，不愿外出做新鲜事
26. 记忆力比以前差很多
27. 觉得活着很棒
28. 觉得自己毫无价值
29. 充满活力
30. 觉得自己的处境毫无希望
31. 觉得大多数人都比自己过得好
UCLA孤独量表：指导语:下列是人们有时出现的一些感受。对每项描述，请指出你具有那种感觉的频度，将数字填入空格内。1 从不，2 很少，3 有时，4 一直
32. 你常感到与周围人的关系和谐吗
33. 你常感到缺少伙伴吗
34. 你常感到没人可以信赖吗
35. 你常感到寂寞吗
36. 你常感到属于朋友们中的一员吗
37. 你常感到与周围的人有许多共同点吗
38. 你常感到与任何人都不亲密了吗
39. 你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗
40. 你常感到想要与人来往、结交朋友吗
41. 你常感到与人亲近吗
42. 你常感到被人冷落吗
43. 你常感到你与别人来往毫无意义吗
44. 你常感到没有人很了解你吗
45. 你常感到与别人隔开了吗
46. 你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗
47. 你常感到有人真正了解你吗
48. 你常感到羞怯吗
49. 你常感到人们围着你但并不关心你吗
50. 你常感到有人愿意与你交谈吗
精神疾病内化污名量表（ISMI）：请根据自己的感受和体会，在最符合您情况的空格中画“√”。
51. 因为我患有精神疾病，所以我觉得生活不自在
52. 我因患有精神疾病而感到困窘或羞愧
53. 与正常人相比，我觉得低人一等
54. 我对自己很失望
55. 精神疾病扰乱了我的生活
56. 正常人不能理解我
57. 精神疾病患者具有暴力倾向
58. 精神疾病患者不应该结婚
59. 精神疾病患者不能过美好的，有价值的生活
60. 别人能从我的表现中看出来我患有精神疾病
61. 因为我患有精神疾病，我需要别人帮我做大多数决定
62. 我不能对社会做出任何贡献
63. 我符合人们对精神疾病患者的偏见
64. 人们因为我的病歧视我
65. 人们常把我当孩子一样对待
66. 人们忽略我或不重视我
67. 因为我的病没有人愿意与我接近
68. 别人认为我不会有太多成就
69. 精神疾病患者对社会做出了重大贡献
70. 当我在公共场合与患有明显精神疾病的人在一起时，我并不觉得难堪
71. 我的疾病使我变成一个艰难的生存者
72. 总的来说，我能按照自己的方式生活
73. 尽管患有精神疾病，我仍然能拥有美好而充实的生活
74. 我避免与正常人接近以免受到排斥
75. 我不像以前那样爱社交了，因为精神疾病可能使我看起来或表现的很怪异
76. 我不过多的谈论自己，因为我不想因为由于我的疾病给别人负担
77. 有关精神疾病难以改变的偏见使我从正常人的世界中孤立出来
下面的29个句子列举残疾儿童对自身的看法和态度，请你根据自己的看法和态度，选择与你的实际情况最符合的选项，并在对应的数字上打“√“每题只选一个结果。1 强烈反对，2 反对，3 认同，4 强烈认同
78. 因为患有残疾，我觉得自己难以融入社会
79. 残疾扰乱了我的生活
80. 正常人不可能理解我
81. 因为患有残疾，我感到羞耻或者难堪
82. 因为患有残疾，我对自己感到失望
83. 因为患有残疾，我觉得自己低人一等
84. 有关残疾患者的消极评价对我也适用
85. 人们通过我的外表就可以判断我患有残疾
86. 患有残疾的人往往具有暴力倾向
87. 由于患有残疾，我需要依赖他人为我做大多数的决定
88. 患有残疾的人不可能拥有美好的、满足的生活
89. 患有残疾的人不适宜结婚
90. 由于我患有残疾，所以无法对社会做出任何贡献
91. 人们因为我患有残疾而歧视我
92. 由于我患有残疾，人们认为我不可能在生活中取得大成就
93. 仅仅因为我患有残疾，人们忽视我或者很少不重视我
94. 仅仅因为我患有残疾，人们经常同情我或者把我当成孩子一样对待
95. 没有人愿意接近我，因为我患有残疾
96. 因为不想让别人知道我患有残疾，我不愿过多谈论自己
97. 我不像原来那样频繁地参加社交活动，因为残疾可能让我的外表或者行为“怪异”
98. 有关残疾的消极评价使我从正常人的世界孤立出来
99. 为了避免家人或者朋友陷入尴尬，我远离社交场合
100. 和正常人在一起使我感到不自在或不合适
101. 为了不被排斥，我避免接近没有残疾的人
102. 在公共场合和明显患有残疾的人在一起我感到舒服
103. 通常我能按我希望的方式生活
104. 尽管患有残疾，我依然可以拥有幸福满足的生活
105. 患有残疾的人可以为社会做出重要贡献
106. 患有残疾使我成为一个坚强的人
107. 对于您的听力障碍、自我感受以及生活状况，您还有其他想补充说明的吗
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