女性“更年期"症状自测表[Kupperman改良评分)
基本信息
1. 您的年龄:
2. 当前居住城市
3. 身高(cm)
4. 体重(kg)
5. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
6. 生育情况
未生育
已生育
7. 您的学历:
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
8. 职业
既往病史、家族史
9. 卵巢早衰病史
是
否
10. 其他病史
11. 卵巢切除病史
是
否
12. 其他手术切除史:
13. 父母肿瘤病史
14. 父母代谢疾病史
高血压
糖尿病
心血管疾病
15. 母亲骨折病史或确认骨质疏松病史
是
否
生活习惯
16. 吸烟习惯
从不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
17. 饮酒习惯
从不饮酒
很少饮酒
每周两次以上饮酒或每次至少2杯红酒
18. 运动习惯
坐着占工作时长1/2
从不运动
每周3次以上运动
19. 补充钙质习惯
从没有补充钙质
定期或不定期补钙
每周喝3次以上牛奶
20. 补充维生素D习惯
没有补充维生素D
常吃富含维生素D的食物，且每周晒三次以上的太阳
更年期自我了解情况
21. 更年期保健知识来源
听好朋友说
来自媒体科普
来自医疗机构科普
来自相关书籍
22. 更年期身体变化的态度
忍忍就过去了
需与好朋友倾诉。
需寻求医院帮助
自我调节
23. 更年期身体变化影响程度
有，不影响正常生活和工作
有，轻度影响正常生活和工作
有严重影响正常生活和工作
没有影响
24. 激素补充治疗更年期知识
不了解
知道一些
比较了解
25. 激素补充治疗
在专科医生指导下，愿意尝试
先自行了解
不愿意尝试
一分钟自测题
26. 您是否有【潮热及出汗】症状?（4分）
无
<3次/天
3-9次/天
10次/天
27. 您是否有【感觉异常】症状?（2分）
无
与天气有关
平常有冷、热、痛、麻木感
冷、热、痛感丧失
28. 您是否有【失眠】症状?（2分）
无
偶尔
经常，安眠药有效
影响工作生活
29. 您是否有【情绪波动】症状?（2分）
无
偶尔
经常，无自知觉:
自知、不能自控
30. 您是否有【抑郁、疑心】症状?（1分）
无
偶尔
经常，能自控
失去生活信心
31. 您是否有【眩晕】症状?（1分）
无
偶尔
经常，不影响生活
影响生活
32. 您是否有【疲乏】症状?（1分）
无
偶尔
上四楼困难
日常生活受限
33. 您是否有【骨关节痛】症状?（1分）
无
偶尔
经常，不影响功能
功能障碍
34. 您是否有【头痛】症状?（1分）
无
偶尔
经常，能忍受
需服药
35. 您是否有【心悸】症状?（1分）
无
偶尔
经常，不影响生活
需治疗
36. 您是否有【皮肤蚁走感】症状?（1分）
无
偶尔
经常，能忍受
需治疗
37. 您是否有【性生活】相关困扰?（2分）
正常
性欲下降
性生活困难
性欲丧失
38. 您是否有【泌尿感染】相关症状，如尿频、尿急等?（2分）
无
偶尔
＞3次/年，能自愈
>3次/年，需服药
39. 您还有其他症状吗?(请具体描述)
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