家属版斜视知-信-行 (KAP) 量表（四川大学华西医院）

1. 患者姓名
2. 家属性别（填写问卷者）
3. 家属（填写问卷者）年龄
4. 您是孩子的
5. 您的居住地
6. 患者的年龄
7. 家属（填写问卷者）的受教育程度
8. 家属（填写问卷者）自身是否存在近视
9. 家属（填写问卷者）是否有吸烟或喝酒的习惯
10. 家庭人均年可支配收入（上一年）
11. 患者的性别
12. 患者确诊斜视的年龄
13. 患者是否曾被诊断弱视
14. 家族中（父母/兄弟姐妹）是否有人斜视
15. 过去1年，患者是否做过学校视力/眼位筛查
16. 患者初次在我院眼科就诊时间
17. 医生是否告诉你，患者有斜视
18. 患者的斜视类型
19. 患者的右眼度数
20. 患者的左眼度数
21. 患者的斜视度数
22. 患者的右眼视力
23. 患者的左眼视力
24. 患者是否采取了以下斜视防控措施
25. 若配戴眼镜，请填写眼镜度数：左眼镜片___度，棱镜度数___度；右眼镜片___度，棱镜度数___度
26. 若进行过斜视手术治疗，请填写距离填写问卷时间
27. 若进行过视功能训练，请填写距离填写问卷时间
28. 患者每天大致使用电脑、手机、平板电脑等视频终端加上阅读的总时间
29. 患者近期（近3个月内）是否进行网课等线上学习或工作，若进行，每天处于线上时间的大致时长
30. 患者每天写作业或办公的姿势和用眼距离
31. 患者每周在户外的频率（每天户外时间累计大于2小时）
32. 斜视患者往往无法看清3D电影的效果，或在下楼梯、抓取物体时容易判断失误
33. 无论后续是否需要手术，配戴合适的眼镜通常是斜视治疗的基础步骤
34. 即使父母双方都没有斜视，孩子也有可能患上斜视
35. 斜视通常不会随着年龄增长而自然好转，绝大多数情况都需要医学干预
36. 斜视若不及时处理，可能影响学习、工作与心理健康
37. 想要恢复双眼立体视觉等功能，必须在儿童视力发育的关键期（如6-8岁前）完成治疗
38. 斜视不仅是眼位不正，也是导致儿童弱视（视力发育迟缓）的主要原因之一
39. 斜视通常是由眼部肌肉或神经异常引起的，必须依靠正规医疗手段（如戴镜或手术）才能矫正，单纯按摩或滴眼药水无效
40. 请对以下陈述的同意程度进行评价（1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我愿意提醒患者在学校或医院接受斜视/视力筛查
如果患者或者患者的同学、同事等有斜视，应告诉他们尽快就医
我认为及时治疗斜视，能帮助患者在社交中建立自信，避免被歧视
如果医生建议戴镜或者视功能训练，我愿意陪伴患者坚持治疗
即使斜视外观不明显，我也认为患者必须进行检查和治疗，以恢复双眼视功能
我会提醒患者尊重并帮助有斜视的同学、同事
即使戴镜或视功能训练比较麻烦，我认为患者应该完全配合医生的治疗方案
当医生建议手术时，我倾向于相信医生的判断，而不是盲目选择保守治疗（不手术）
尽管手术需要全身麻醉，但我认为为了患者的视力健康承担这一风险是值得的
41. 我犹豫是否进行手术的主要原因
42. 请对以下行为的发生频率进行评价（1=从不，2=很少，3=有时，4=经常，5=总是）
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我（或带患者）会严格按照医生要求的时间节点进行定期复查（如3个月或半年一次）
我会提醒患者在发现看不清/重影/需要闭一只眼看时，及时告诉家长、老师或身边的人
为了辅助眼部康复，我会特意保证患者每天有足够的户外活动或远眺时间
我提醒患者近距离用眼30–40分钟后需要休息3-5分钟
生活中我会监督患者严格按医生要求佩戴眼镜/进行视功能训练，不随意摘取/停止
我会主动浏览或咨询正规渠道（医院线下门诊/医院公众号）发布的斜视科普知识
我整理并完整保存了患者初诊以来的所有病历和检查资料
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