柯恩-曼斯菲尔德激越行为量表[复制][复制]

您好！非常感谢您能在百忙之中填写这份问卷。我们是长沙民政职业技术学院爱守护协会和“认知症老年人激越行为的现状调查和影响因素”课题项目组，正在进行认知症方面的调研工作。您提供的信息将对本研究提供很大的帮助，希望得到您的支持和帮助。本次问卷调查为匿名调查，我们保证不会泄露老人的个人信息，调查数据只用于科学研究，不作其它用途，请您放心填写。
下面一些问题是关于认知症老年人激越行为的量表，未发生过=1分、每星期少于一次，但仍有发生=2分、每星期一至两次=3分、每星期数次=4分、每天一至两次=5分、每天数次=6分、每小时数次（两次或以上）=7 ；由照顾者评估认知症老年人2周内激越行为发生的频率，请根据情况在相对应的分数下“√”。谢谢您的配合。
填表时间
一、机构情况
1、机构性质
二、老人基本情况
1、老人性别：
2、老人年龄
3、老人入住机构时间：
4、文化程度：
5、老人有无饮酒史：
6、老人日常生活能力程度
7、老人疾病情况：
8、老人婚姻状态：
9、老人籍贯
10、老人职业
11、家属探访时间：
12、老人有无吸烟史：
13、老人患认知症病程：
14、老人MMSE得分：
2、以下是关于长者激越行为的具体行为，1-7对应相应的分值，请按照老人的实际情况进行选择，谢谢配合！
1、随意吐痰/唾沫
2、不适当地抓住某人或抢夺他人物品
3、打(自己、他人、物品)
4、倾倒食物、乱扔东西或投掷物品
5、用力推
6、抓他人或自己
7、踢人或者物品
8、撕、践踏物品或破坏财产
9、蓄意跌倒
10、生理上的性侵犯或暴露生殖器
11、咬他人或自己
12、伤害他人或者自己
13、咒骂、说脏话或语言攻击
14、发出奇怪的响声
15、叫喊、刺耳的尖叫或哀嚎
16、言语上的性侵犯
17、漫无目的地踱步/游走
18、重复动作
19、不适当地穿/脱衣服
20、总是坐立不安
21、非正当进入或者离开某个地方
22、不适当的处理物品
23、藏匿物品
24、储藏过多或不适当的物品
25、食用或饮用不适当的东西
26、重复句子或问题
27、抱怨发牢骚
28、持续性无理的要求以吸引注意或帮助
29、态度消极反对或否定事物
30、综合得分：
31、行为异常程度：
机构名称
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