脂代谢紊乱健康研究调查问卷（三）

您好！欢迎参加本次脂代谢紊乱健康研究调查。本问卷旨在收集您的基本信息、健康状况、生活习惯等相关数据，用于科学研究。请您根据实际情况如实填写，您的所有信息将被严格保密。感谢您的支持与配合！
1. 项目基本信息
受试者ID号
2. 受试者姓名
（一）一般人口学资料
3. 您的性别：
4. 出生年月
5. 联系电话
6. 民族
（二）基本情况
7. 居住省市
8. 婚姻状况
9. 学历
10. 从事的工作
11. 家庭主要收入来源
12. 家庭月收入
13. 您是否退休？
14. 个人目前或曾经患过哪些疾病？
15. 患上述疾病的时间？请说明
16. 如现患上述疾病，现有治疗方案为
17. 亲属中有无患上述疾病？如有，请说明疾病类型与时间
18. 之前有没有做过手术，如有，请说明手术项目与时间
19. 您的服药史？
20. 您吸烟吗？
21. 每日吸烟数量
22. 吸烟年限
23. 您喝酒吗？
24. 每周喝酒次数，每次喝酒量（每周喝____次，每次____毫升）
（三）睡眠质量问卷（匹兹堡睡眠质量指数 PSQI）
25. 近1个月，晚上通常几点钟上床睡觉（     时     分）
请选择
26. 近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟
27. 近1个月，通常早上几点起床（      时       分）
请选择
28. 近1个月，每夜通常实际睡眠多少小时
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：对下列问题请选择1个最适合您的答案
29. 影响睡眠的情况
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1—2次/周
  • ≥ 3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
30. 其它影响睡眠的事情，请说明
31. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
32. 近1个月，您用药物催眠的情况
33. 近1个月，您常感到困倦吗
34. 近1个月，您做事情的精力不足吗
（四）职业体力活动水平调查
35. 体育场馆工作人员（高强度）：器材维护（如拆卸、组装）、场地铺设（如草坪、塑胶），每日___h，每周___天
36. 体育场馆工作人员（中等偏上强度）：场地清扫、器材搬运、设备调试、赛事辅助（如场地布置），每日___ h，每周 ___天
37. 体育场馆工作人员（低强度）：坐班登记、票务管理、咨询接待，每日___ h，每周___ 天
（五）日常非职业体力活动调查
38. 体育锻炼（如跑步、广场舞、打球等），每周平均次数：___；每次平均时长：___分钟
39. 家务劳动（如做饭、洗衣、打扫家庭卫生），每周平均次数：___；每次平均时长：___分钟
40. 步行/骑行（如上下班、购物），每周平均次数：___；每次平均时长：___分钟
41. 久坐/久卧（如看电视、玩手机、休息），每周平均次数：___；每次平均时长：___分钟
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