老年人足底感觉与平衡能力相关性研究调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：您好！衷心感谢您参与此次调查！本调查旨在了解您的足底感觉与平衡能力，调查不记名，资料完全保密，数据仅作为了解老年人开展预防跌倒健康教育的依据，所有问题的回答没有对错之分，本次调研采用匿名方式进行，所有信息仅用于学术研究，我们会严格保护您的个人隐私，不会泄露给任何第三方。
1. 我同意参与本次调研
2. 简易智能精神状态量表（MMSE）-定向力（10分）
  • 1
  • 0
今年是哪一年
现在是什么季节？
现在是几月份？
今天是几号？
今天是星期几？
你住在哪个省？
你住在哪个县（区）？
你住在哪个乡（街道）？
咱们现在在哪个社区？
咱们现在在几楼？
3. 简易智能精神状态量表（MMSE）-记忆力（3分）
  • 1
  • 0
皮球
国旗
树木
4. 简易智能精神状态量表（MMSE）-计算力和注意力（5分）
  • 1
  • 0
100-7=？
93-7=？
86-7=？
79-7=？
72-7=？
5. 简易智能精神状态量表（MMSE）-回忆能力（3分）
  • 1
  • 0
皮球
国旗
树木
6. 简易智能精神状态量表（MMSE）-语言能力-命名能力
  • 1
  • 0
出示手表，问这个是什么东西？
出示钢笔，问这个是什么东西？
7. 简易智能精神状态量表（MMSE）-语言能力-复述能力
8. 简易智能精神状态量表（MMSE）-语言能力-阅读能力
9. 简易智能精神状态量表（MMSE）-语言能力-三步命令
  • 1
  • 0
用右手拿着这张纸
用两只手将它对折起来
放在您的左腿上
10. 简易智能精神状态量表（MMSE）-语言能力-书写能力
要求受试者自己写一句完整的句子
11. 简易智能精神状态量表（MMSE）-语言能力-结构能力
12. 您是否患有以下疾病
  • 是
  • 否
肌肉骨骼疾病（例如神经根型脊髓病、足部溃疡、下肢截肢）
风湿性疾病
手术（例如脊柱手术、下肢关节置换术）
下肢外伤史
神经系统疾病（例如中风、帕金森病、多发性硬化症、神经根型脊柱病）
视力缺陷
头晕、眩晕或任何其他前庭疾病
跌倒自我效能量表(需评估员询问老人)
13. 目前，您害怕您可能会发生跌倒（再次跌倒）吗？
14. 目前，您害怕或担心您可能会发生跌倒或失去平衡吗?
15.

如果是，您担心您可能发生跌倒的程度如何？

指导语：请在0到10的数字上进行勾选，0是完全不担心，10是非常担心，介于二者之间则选择对应数值。

基本情况
16. 您的性别？
17. 您的年龄？
18. 您的民族？
19. 您的婚姻状况？
20. 您退休前的职业？
21. 您的文化程度?
22. 居住地类型
23. 居住方式
24. 您吸烟吗?
25. 您喝白酒吗?
26. 您是否有以下的医疗保障?
27. 您家在过去的12个月内的总收入大约是多少万元？
28. 您对自己的全身健康状况评价如何?
29. 您在过去的一年里跌倒过吗？
30. 在过去的一年里, 你跌倒过次数？
31. 在那次/任何一次的跌倒中，你有没有严重受伤到需要治疗？
32. 您受伤后花费的费用
33. 您的身高
34. 您的体重
35. 您的脚长码数
足底触觉测量
36. 优势脚，即测量脚
37. Semmes-Weinstein单丝检查筛查表
  • 0.008
  • 0.02
  • 0.04
  • 0.07
  • 0.16
  • 0.4
  • 0.6
  • 1
  • 1.4
  • 2
  • 4
  • 6
  • 8
  • 10
  • 15
  • 26
  • 60
  • 100
  • 180
  • 300
大脚趾
第一跖骨区
第三跖骨区
第五跖骨区
足弓内侧
足弓外侧
前足中心
后足中心
足跟处
足底振动觉测量
38. 优势脚，即测量脚
39. 足底振动觉检查筛查表
大脚趾
第一跖骨区
第三跖骨区
第五跖骨区
足弓内侧
足弓外侧
前足中心
后足中心
足跟处
其他测量指标
40. 记录测量COP时间段
41. TUG测量时间
42. TUG测量是否使用辅助工具
43. Berg评分量表
  • 4分
  • 3分
  • 2分
  • 1分
  • 0分
从坐位站起
无支持站立
无靠背坐位，单脚着地或放在一个凳子上
从站立位坐下
转移
无支持闭目站立
双脚并拢无支持站立
站立位时上肢向前伸展并向前移动
站立位时从地面捡起物品
站立位时转身向后看
转身360度
无支持站立时将一只脚放在台阶或凳子上
一脚在前无支持站立
单腿站立
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