佛中运医2026-肩脱-运动/心理

1. 姓名：
2. 性别:男/女
3. 年龄：
4. 体重:_______Kg
5. 身高:_______cm
6. 最高完成教育程度:
7. 目前职业工作是什么
8. 工作时是否经常用肩膀进行头顶运动:（举高）
9. 手术前是否吸烟?
10. 你现在吸烟吗?
11. 我从来没有吸烟如果没有，你戒烟多少年了?_______
第2节:肩部手术相关信息
12. 手术中或手术后是否出现并发症（有没有什么不舒服，如果有，是什么）?
13. 在您接受手术之前，您的肩膀脱臼了多少次?
体育参与
14. 你一生中练习过一项或多项运动吗?   如果有，是什么？
15.

现在重返运动的水平 （song分级）

16. 您是否在以下一个或多个时刻参加过任何运动:
在以下3个框，您可以填写您在症状前、手术后6个月和最终随访时（填写此问卷时）参加的运动。如果你没有参加任何运动，不需要填写任何框。
17. 术前
18. 手术后6个月:
19. 现在当下：
20. 在手术后，你重返运动了吗?  如果有，你回到了什么水平的运动?
21. 如果没有重返运动，是因为什么不运动？
22. 手术后几周你能恢复运动?
23. 与术前情况相比，您如何评估术后的运动能力?
第5节:肩部参与运动程度（DOSIS）量表
24. 在肩部损伤之前，您参加了哪些运动?(按最主要到最次要，从前往后排序填写)
25. 2.你多久参加一次这些运动?
26. 你是在哪个级别参加这项运动的?  填写您参加过的最高级别的体育
27. 你的优势手是哪一边?

SIRSI肩部运动心理量表

请根据您受伤前所从事的主要运动项目，回答以下问题。对于每个问题，请在两个描述之间的方框（√）中做出标记，以表明您此刻的感受相对于两个极端状态的位置。

28. 1.您是否有信心能够恢复到受伤前的运动参与水平?    
29. 2.您感觉参与运动时，肩膀再次受伤的可能性有多大?
30. 3.您运动时感到紧张吗?
31. 4.您是否有信心在运动时，肩膀能够保持稳定?
32. 5.是否有信心可以在不担心肩膀的情况下运动?
33. 6.是否觉得在运动中必须顾及肩膀, 令自己感到气馁?
34. 7.是否害怕因运动而导致肩膀再次受伤?
35. 8.是否对肩部有信心，在压力下能够承受得住（干重活）?
36. 9.是否害怕在运动中肩部再次意外受伤?
37. 10.对可能需要再次经历手术和康复的担忧，是否会阻止您进行运动?
38. 11.您对自己在运动中有信心表现出众吗（自己觉得运动表现好吗）?
39. 12.运动时感到安心放松吗?
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