匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
1. 1 过去 1 个月你通常上床睡觉的时间是?（请按24 h 制填写） 上床睡觉的时间是_____点_____分
2 过去 1 个月你每晚通常要多长时间（min）才能入睡?
0分--≤15min
1分--16~30min
2分--30~60min
3分-->60min
3. 3 过去 1 个月每天早上通常什么时候起床?（请按 24 h 制填写）起床时间_____点_____分
4. 4 过去1个月你每晚实际睡眠的时间有多少?每晚实际睡眠的时间_____h_____min
过去 1 个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好（适用于问题 5A~5J、6、7、8、9）
5A. 不能在30 min 内入睡
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
5B. 在晚上睡眠中醒来或早醒
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
5C. 晚上有无起床上洗手间
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
5D. 不舒服的呼吸
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
5E. 大声咳嗽或打鼾
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
5F. 感到寒冷
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
5G. 感到太热
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
5H. 做噩梦
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
5I. 出现疼痛
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
5J.其他影响睡眠的事情如果有，请说明: _________
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
6 你对过去1个月睡眠质量质量总的评价
0分--非常好
1分--尚好
2分--不好
3分--非常差
7 近 1个月你用催眠药物的情况
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
8 过去1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
9 过去1个月你在积极完成事情上有无困难?
0分--没有困难
1分--有一点困难
2分--比较困难
3分--非常困难
10 你是否有同睡室友？或与人同睡一床?
没有与人同睡一床或有室友
同伴或室友在另外房间
同伴在同一房间但不睡同床
同伴在同一床上
后5个问题:如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）在过去1个月是否出现以下情况
11 你（指测试者的同伴）在睡觉时，有无大鼾声
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
12 你（指测试者的同伴）在睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
13 你（指测试者的同伴）在睡觉时，你的腿有无抽动或者有痉挛
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
14 你（指测试者的同伴）在睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
15 你（指测试者的同伴）在睡觉时你有无其他睡不安宁的情况。若有，请描述 _________
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
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