干眼综合治疗疗效反馈问卷
尊敬的患者，您好！
为了评估您近期针对干眼的综合治疗效果，以便为您提供更精准的后续治疗，请您根据近1-2周的实际情况填写以下问卷。本问卷结果将严格保密。
患者姓名：
手机号码:
填写日期:
第一部分：核心症状评估
请根据您最近一周的眼部感受，对以下症状的严重程度进行评分。
治疗前（回忆）
①眼干涩感
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
②异物感（像有沙子）
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
③眼疲劳/视物模糊
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
④烧灼感/刺痛
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
⑤畏光/流泪
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
治疗后（现状）
①眼干涩感
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
②异物感（像有沙子）
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
③眼疲劳/视物模糊
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
④烧灼感/刺痛
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
⑤畏光/流泪
0分：无；
1分：偶尔/轻微；
2分：中等；
3分：频繁/严重；
4分：持续/非常严重
第二部分：治疗方案依从性与满意度
1. 您是否完成了全部的“干眼熏蒸”疗程？
是，全部完成
否，只做了一部分
未进行熏蒸治疗
2. 您使用眼药水的频率如何？
①氟米龙滴眼液
规律使用（遵医嘱）
偶尔使用
忘记使用
因不适停用
暂无使用
②氯霉素滴眼液
规律使用（遵医嘱）
偶尔使用
忘记使用
因不适停用
暂无使用
③环孢素滴眼液
规律使用（遵医嘱）
偶尔使用
忘记使用
因不适停用
暂无使用
④不含防腐剂人工泪液
规律使用（遵医嘱）
偶尔使用
忘记使用
因不适停用
暂无使用
3. 您对目前整体治疗效果的满意度如何？
非常满意（症状基本消失）
满意（症状明显减轻）
一般（略有改善）
不满意（无明显变化）
加重（症状比治疗前更重）
第三部分：药物耐受性与安全性（关键监测）
1. 在使用“环孢素滴眼液”初期（前2周），您是否出现了以下情况？
（注：环孢素初期常有短暂刺痛，通常继续使用会缓解。）
眼部明显刺痛或烧灼感（一过性）
眼部红肿加重
无明显不适
2. 在使用“氟米龙滴眼液”（激素）期间，您是否注意到以下变化？
眼压升高感（眼胀、头痛）
视力持续模糊
无异常感觉
3. 您在使用药物期间，是否出现过以下情况？
眼部瘙痒、眼睑红肿（疑似过敏反应）
分泌物增多
未出现任何不适
第四部分：客观指标与生活质量
1. 相比治疗前，您每天的“人工泪液”使用频率有何变化？
显著减少（减少超过50%）
略有减少
没有变化
反而增加
2. 眼部不适对您生活的影响（如阅读、看手机、驾驶、情绪）：
完全不影响
轻微影响
中度影响
严重影响
第五部分：开放性问题
1. 您认为本次治疗中，对您帮助最大的环节是？（可多选）
干眼熏蒸（物理缓解）
环孢素（抗炎，治本）
氟米龙（快速消炎）
人工泪液（即时滋润）
氯霉素（预防细菌）
2. 您是否愿意继续坚持目前的治疗方案？
愿意
希望调整
3. 其他不适或建议：
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