养老机构老年人抑郁的问卷调查
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第一部分 一般资料情况调查
1.性别
男
女
2.年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
3.婚姻状况
有配偶
丧偶
离婚
未婚
4.文化程度
文盲
小学
初中
高中/职高/中专
大专
大学本科
5.主要经济来源
务农
个体经营
养老金/退休金
子女/亲属供养
政府补贴/低保
其他
6.月收入水平
无收入
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001元及以上
7.子女数量
无子女
1个
2个
3个及以上
8.子女探望次数
从不探望
每月<1次
每月1-2次
每月3-4次
每周1次及以上
9.慢性病数量（高血压、糖尿病、心脏病等疾病）
无慢性病
1种
2种
3种及以上
10.疼痛程度（最近一周）
无疼痛
轻度疼痛（不影响活动）
中度疼痛（轻微影响活动）
重度疼痛（明显影响活动）
11.睡眠质量（最近一个月）
很好
较好
一般
较差
很差
12.日常生活自理能力（ADL）
完全自理
轻度依赖（需少量帮助）
中度依赖（需部分帮助）
重度依赖（需大部分帮助）
完全依赖（需全部照料）
13.养老机构居住环境满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
14.养老机构服务满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
第二部分 老年抑郁量表（GDS-15）
1 你对生活基本上满意吗?
是 0
否 1
2 你是否放弃了许多活动和兴趣爱好?
是 1
否 0
3 你是否觉得生活空虚?
是 1
否 0
4 你是否常感到厌倦?
是 1
否 0
5 你是否大部分时间感觉精神好?
是 0
否 1
6 你是否害怕会有不幸的事落到你头上?
是 1
否 0
7 你是否大部分时间感到快乐?
是 0
否 1
8 你是否常感有无助的感觉 ？
是 1
否 0
9 你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事?
是 1
否 0
10 你是否觉得记忆力比大多数人差?
是 1
否 0
11 你是否认为现在活着很惬意?
是 0
否 1
12 你是否觉得做什么事情都费劲？
是 1
否 0
13 你是否对自己的未来有希望？
是 0
否 1
14 你是否觉得活着没有意思？
是 1
否 0
15 你集中精力有困难吗?
是 0
否 1
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