(二)西安市第四十四中学初一年级学生情况问卷调查表
尊敬的各位家长:
为了更好了解学生的健康状况,让学生科学地参加学校的各类教育教学活动,保障学生安全,请大家如实填写孩子的基础情况。本次问卷我们旨在掌握学生的实际情况,科学安全地组织教育教学活动,所有信息将严格保密,请大家放心填写。
1. 您孩子的姓名
2. 您孩子所在的班级
初一1班
初一2班
初一3班
初一4班
初一5班
初一6班
初一7班
初一8班
3. 您孩子是否为过敏体质
是
否
4. 你孩子是否患有下列疾病
先天性心脏病
癫痫
肺结核
高血压
胃溃疡
哮喘
否
5. 你孩子是否患有下列疾病
甲肝
乙肝
肾病
心脑血管疾病
血液系统疾病
免疫系统疾病
遗传类疾病
否
6. 您孩子是否做过手术
是
否
7. 您孩子是否可以正常参加各类体育锻炼活动
是
否
8. 您孩子和同学之间关系是否融洽
是
否
9. 您孩子和老师之间关系是否融洽
是
否
10. 您孩子是否需要学校帮助
是
否
11. 您孩子的家庭结构
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
其他
12. 亲子关系是否融洽
是
否
13. 近期您是否观察到孩子有以下表现?(可多选)
做事提不起兴趣
容易紧张、担心
不爱说话、不愿出门
睡眠或饮食不正常
没有异常
14. 您是否还有其他需要说明的情况
15. 孩子父亲的工作单位 职业
16. 孩子母亲的工作单位 职业
17. 孩子家长的联系方式
关闭
更多问卷
复制此问卷