(二)西安市第四十四中学初一年级学生情况问卷调查表

尊敬的各位家长:

          为了更好了解学生的健康状况,让学生科学地参加学校的各类教育教学活动,保障学生安全,请大家如实填写孩子的基础情况。本次问卷我们旨在掌握学生的实际情况,科学安全地组织教育教学活动,所有信息将严格保密,请大家放心填写。
1. 您孩子的姓名
2. 您孩子所在的班级
3. 您孩子是否为过敏体质
4. 你孩子是否患有下列疾病
5. 你孩子是否患有下列疾病
6. 您孩子是否做过手术
7. 您孩子是否可以正常参加各类体育锻炼活动
8. 您孩子和同学之间关系是否融洽
9. 您孩子和老师之间关系是否融洽
10. 您孩子是否需要学校帮助
11. 您孩子的家庭结构
12. 亲子关系是否融洽
13. 近期您是否观察到孩子有以下表现?(可多选)
14. 您是否还有其他需要说明的情况
15. 孩子父亲的工作单位 职业 
16. 孩子母亲的工作单位 职业
17. 孩子家长的联系方式
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