胆道结石患者术前焦虑现状及影响因素调查问卷
尊敬的病友：
您好！诚挚邀请您参与一项关于胆道结石患者术前心理状态的调查研究。本研究旨在了解胆道结石患者手术前的焦虑现状及其可能的影响因素，从而为今后提供更优质、更具人文关怀的医疗服务提供科学依据。
本问卷完全采用匿名方式填写，答案无对错之分。所有信息将被严格保密，仅用于整体统计分析，不会对您的个人信息和医疗待遇产生任何影响，您的参与完全基于自愿，您可以随时选择退出。
填写大约需要10-15分钟。请您根据手术前（近期）的真实感受和实际情况作答。您的宝贵意见对我们至关重要，衷心感谢您的理解、支持与贡献！
我已阅读并理解上述说明，自愿参与本次调查。
不同意并退出
一:一般人口学与疾病特征资料
您的性别:
男
女
3. 年龄: ______周岁
文化程度:
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
居住地:
城市
县城/乡镇
农村
职业状态:
在岗
离退休
无业/务农
其他
医疗费用主要支付方式:
城镇职工/居民医保
新农合
自费/商业保险
本次手术类型：
腹腔镜胆囊切除术
开腹胆囊切除术
胆道探查术
其他
是否有手术史：
无
有（非腹部手术）
有（腹部手术）
本次入院后，主要陪伴者是:
配偶
子女
其他亲属
无固定陪伴者
二：
手术特质
⁃
状态焦虑量表（
State⁃
Trait Operation Angst
，
STOA
）
本量表采用
Likert
4
级评分法
，
包括以下四个选项，从最积极到最消极排列：
4
：
非常同意，
3
：
同意，
2
：
不同意，
1
：
非常不同意。请根据您此刻（手术前）最真实的感觉，选择最符合您情况的选项。
1 我感到紧张。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
2 我感觉很不安。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
3
我神经质（情绪不稳定,如我较其他人更易紧张、敏感多疑、多愁善感和烦躁等）。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
4
我感觉身体不适（如心慌、睡眠差）。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
5 我
感到害怕
。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
6 我
在反复思考我的状况
。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
7
我担心手术会失败。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
8
我平静不下来
。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
9
我担心自己的身体状况
。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
10
我感到焦虑
。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
11 我感觉
住院时间太长
。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
12 我害怕
麻醉后引起不适
。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
13 我担心
切口不能正常愈合
。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
14 我担心
术后出现疼痛
。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
15
我的人身自由将会被严重限制
。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
16
我将遭受和其他病人同样的痛苦
。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
17
我将在麻醉中永远不会醒来
。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
18 我
术后需要进一步治疗
。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
19
我将受到冰冷的仪器的摆布
。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
20
我不知道我从麻醉中醒来后会怎么样
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
21
尽管有麻醉，但在手术过程中我依然会有所感觉。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
22 我担心
术后身体状况恶化。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
23 我担心
术后依然存在长期或者慢性疼痛。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
24 我担心
选择手术可能不正确。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
25 我担心
出现麻醉并发症，比如瘫痪或者循环系统问题。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
26 我担心
在医院里发生交叉感染。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
27
我会受到其他病人的影响。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
28 我担心
出现术后并发症，如昏迷或出血。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
29 我担心
接受不当的治疗操作。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
30 我担心
在麻醉期间任由医生摆布无法控制自己。
非常不同意
1
2
3
4
非常同意
三：术前焦虑影响因素调查
本部分共包含5个维度（
A、B、C、D、E
），每个维度下设
4
个条目，采用
5
级评分法。每题均有5个选项，
请根据您手术前的实际情况和感受，
选择最符合您实际情况的一项。
【计分说明】选项对应分值：非常不同意/完全不担心 =
1
分，不同意/不太担心 =
2
分，一般 =
3
分，同意/比较担心 =
4
分，非常同意/非常担心 =
5
分。各维度得分将按平均分计算，分数越高代表该维度特征越明显。
A. 疾病与手术认知
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
A1. 我清楚地了解胆道结石这个病是怎么回事。
A2. 我非常明白这次手术的必要性。
A3. 我对手术的大致过程和步骤是清楚的。
A4. 我了解手术后可能面临的好处和主要风险。
B. 社会支持感知
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
B1. 我的家人给予了我充分的情感关心和支持。
B2. 当我有担忧时，有朋友可以让我倾诉。
B3. 医护人员（医生/护士）愿意耐心倾听并解答我的问题。
B4. 总的来说，我能从周围获得足够的实际帮助和精神支持。
C. 应对方式倾向
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
C1. 面对手术，我倾向于主动了解信息并积极配合准备。
C2. 我会通过听音乐、深呼吸、与人聊天等方式来放松自己。
C3. 我相信医生和护士的专业能力，能把手术做好。
C4. 我尽量往好的方面想，保持乐观的心态。
D. 医疗信息获取与满意度
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
D1. 医生对我病情和手术方案的讲解是充分、易懂的。
D2. 护士对我进行的术前健康教育（如饮食、活动、准备）是清楚的。
D3. 当我想了解某些医疗信息时，我能比较方便地获得。
D4. 整体上，我对本次住院期间与医护人员的沟通感到满意。
E. 对麻醉与疼痛的担忧
完全不担心
不太担心
一般
比较担心
非常担心
E1. 我担心麻醉过程中会出现意外情况。
E2. 我担心麻醉后醒不过来，或会影响记忆力.
E3. 我担心手术后的伤口疼痛会难以忍受。
E4. 我担心止痛药效果不好或副作用大。
【问卷结束，再次衷心感谢您的耐心参与！祝您手术顺利，早日康复！】
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