安宁疗护病房家属基本情况调研问卷

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1. 您与患者的关系

子女父母兄弟姐妹其他亲属监护人/其他照料者配偶

2. 您的年龄？

25岁及以下26-35岁36-45岁46-55岁56-65岁66岁及以上

3. 您的文化程度？

小学及以下初中高中/中专大专/本科硕士及以上

4. 您的职业类型？

在职人员（企业职工/公职人员/个体户等）退休人员自由职业者无业/待业学生

5. 患者的年龄大概是？

40岁及以下41-50岁51-60岁61-70岁71-80岁81岁及以上

6. 患者患病时长大概为？

半年以内半年-1年1-3年3-5年5年以上

7. 目前主要由谁负责照料患者？（可多选）

本人配偶其他子女/亲属护工医护人员其他

8. 您每日在病房陪护的时长大概是？

2小时以内2-6小时6-12小时全天陪护（24小时）

9. 您是否因照料患者，影响了正常工作、生活或休息？

完全没有略有影响影响较大影响极大，难以兼顾

10. 照料患者期间，您遇到的最大困难是？（可多选）

体力不支，身心疲惫缺乏照护技巧，手足无措心理压力大，情绪低落经济负担重与医护人员沟通不畅家庭内部意见不合其他

11. 您目前的情绪状态如何？

平静稳定，能理性面对偶尔难过，可自我调节经常悲伤、焦虑，难以平复极度痛苦、压抑，无法缓解

12. 您是否完全了解患者的病情、治疗方案与预后情况？

完全了解，医护人员讲解清晰大致了解，有部分疑问不太了解，信息不全面完全不了解

13. 您对安宁疗护（姑息治疗、疼痛缓解、心理安抚、临终关怀）的了解程度？

完全不了解略有耳闻比较了解，明白其意义非常了解，全力支持

14. 您是否接受安宁疗护的理念，愿意让患者接受舒适照护、有尊严地离世？

完全接受基本接受不太接受，仍想全力救治完全不接受

15. 您最希望医院提供哪方面的支持？（可多选）

患者疼痛、不适症状的专业缓解家属心理疏导、哀伤辅导照护技巧指导与培训病情沟通与答疑安静舒适的陪护环境经济救助相关信息丧葬事宜指导其他

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