IMU评分

姓名：

性别

男女

年龄

登记号（患者ID号）

身高（cm）

体重（kg）

您目前的腰痛可以达到多少分？

0 完全不痛

10剧烈疼痛

腰部症状持续时间（月）

您目前的腿疼可以达到多少分？

0 完全不痛

10剧烈疼痛

腿部症状（下肢痛或间歇性跛行）持续时间（月）

EQ-VAS得分：我们想知道您今天健康状况的好坏。这个刻度尺上有从0到10的数字。10代表您想象中最好的健康状况。0代表您想象中最差的健康状况。

最差的健康状况

最好的健康状况

1.腰或腿部疼痛的程度

0分：无任何疼痛1分：轻微疼痛2分：疼痛中等3分：严重疼痛4分：疼痛相当严重5分：痛的不能做任何事

2.个人生活料理腰痛功能障碍

0分：正常料理个人生活，不会增加任何疼痛1分：能够正常料理个人生活，但会引起腰痛或腰背痛加重2分：日常生活虽能自理，但由于活动时加重，动作缓慢且小心3分：需要一些帮助，但可完成绝大部分个人料理4分：绝大部分日常生活都需要帮助才能完成5分：不能穿衣，洗漱有困难，需要卧床

3.
提举重物情况-腰痛功能障碍

0分：提举重物时不会增加疼痛1分：能够提举重物，但疼痛有些增加2分：由于疼痛不能将重物从地上提起，但如位置合适（桌子上等），可提起重物3分：由于疼痛不能将重物从地上提起，但如位置合适，可提起较轻物品4分：能提举起较轻物品5分：不能提举或携带任何物品

4.
行走状况

0分：疼痛不影响行走1分：由于疼痛，行走不超过2000米2分：由于疼痛，行走不超过1000米3分：由于疼痛，行走不超过100米4分：只能借助拐杖或腋杖行走5分：大多数时间卧床，只能用便盆

5. 坐立状况

0分：可以坐在任何座椅上，时间不受限制1分：能够坐在合适的座椅上，时间不受限制2分：由于疼痛，坐立不能超过1小时3分：由于疼痛，坐立不能超过半小时4分：由于疼痛，坐立不能超过10分钟5分：由于疼痛根本不能坐立

6. 站立状况

0分：能任何长时间站立，不会增加疼痛1分：能任何长时间站立，但会增加疼痛2分：由于疼痛，站立不能超过1个小时3分：由于疼痛，站立不能超过半小时4分：由于疼痛，站立不能超过10分钟5分：由于疼痛根本不能站立

7. 睡眠状况

0分：睡眠从来不受疼痛困扰1分：偶尔因疼痛影响睡眠2分：因疼痛，每天睡眠不到6小时3分：因疼痛，每天睡眠不到4小时4分：因疼痛，每天睡眠不到2小时5分：因疼痛，根本无法入睡

8.性生活

0分：性生活很好没有疼痛困扰1分：性生活正常，但会加重疼痛2分：性生活正常但感觉很疼痛3分：由于疼痛性生活严重受限4分：由于疼痛性生活几乎没有5分：由于疼痛根本没有性生活

9. 社会生活状况

0分：社会生活完全正常，不会增加疼痛1分：社会生活正常，但疼痛会有所增加2分：疼痛对社会生活影响不大，但会限制大体力运动3分：疼痛对社会生活有所影响，基本不出家门4分：由于疼痛，只能在家中进行社会生活5分：由于疼痛，没有任何社会生活

10. 旅行状况

0分：可以自由旅行，不伴有疼痛1分：可以到任何地方旅行，但会有些疼痛2分：疼痛较重，但可以应付2小时以上旅行3分：由于疼痛，旅行不能超过1小时4分：由于疼痛，旅行不能超过半小时5分：由于疼痛，不能旅行

EQ-5D

行动能力

我四处走动没有困难我四处走动有一点困难我四处走动有中度的困难我四处走动有严重的困难我无法四处走动

自我照顾

我自己洗澡或穿衣没有困难我自己洗澡或穿衣有一点困难我自己洗澡或穿衣有中度的困难我自己洗澡或穿衣有严重的困难我无法自己洗澡或穿衣

日常活动(如工作、学习、家务、家庭或休闲活动)

我进行日常活动没有困难我在进行日常活动有一点困难我进行日常活动有中度的困难我进行日常活动有严重的困难我无法进行日常活动

疼痛或不舒服

我没有疼痛或不舒服我有一点疼痛或不舒服我有中度的疼痛或不舒服我有严重的疼痛或不舒服我有非常严重的疼痛或不舒服

焦虑或沮丧

我没有焦虑或沮丧我有一点焦虑或沮丧我有中度的焦虑或沮丧我有严重的焦虑或沮丧我有非常严重的焦虑或沮丧

mFI-5

充血性心力衰竭（手术后30天内）

是否

糖尿病（胰岛素依赖性或非胰岛素依赖性）

是否

慢性阻塞性肺疾病或肺炎

是否

充血性心力手术时的相关功能健康状况（全部或部分）

是否

高血压需要药物治疗

是否

LSDI

1.您自己弯腰穿内衣或穿裤子时有多困难？