HFMEA降低靶向药不良反应发生率调查问卷
HFMEA降低靶向药不良反应发生率调查问卷
1. 您的年龄
A.＜30岁
B.30～44岁
C.45～59岁
D.≥60岁
2. 您的文化程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
3. 您目前服用的靶向药物
A.奈拉替尼
B.吡咯替尼
C.拉帕替尼
D.其他
4. 您服药时长
A.＜1个月
B.1～3个月
C.3～6个月
D.＞6个月
5. 您的疾病分期
A.Ⅰ期
B.Ⅱ期
C.Ⅲ期
D.Ⅳ期
6. 是否合并慢性病
A.无
B.高血压
C.糖尿病
D.胃肠道疾病
E.其他
7. 服药期间是否出现不适
A.是
B.否【跳转至第12题】
8. 首次出现不适时间
A.1周内
B.1～2周
C.2～4周
D.＞4周
9. 不适发生频率
A.每日1～2次
B.每日3～5次
C.每日6～9次
D.每日≥10次
10. 是否伴随腹痛、腹胀
A.总是
B.经常
C.偶尔
D.从不
11. 不适是否影响日常生活、睡眠
A.严重影响
B.中度影响
C.轻度影响
D.无影响
12. 是否因不适调整药量或停药
A.是
B.否
13. 不适通常持续多久
A.＜1天
B.1～3天
C.3～7天
D.＞7天
14. 是否因不适去过门诊/急诊
A.是
B.否
15. 不适是否让您感到焦虑、压力大
A.非常严重
B.比较严重
C.一般
D.无
16. 您了解药物相关不适的预防知识吗
A.非常了解
B.了解一点
C.不太了解
D.完全不了解
17. 是否在指导下预防性用药
A.是
B.否
18. 出现不适时您会
A.自行观察
B.自行用药
C.联系医护人员
D.及时就医
19. 是否遵守清淡饮食、避免刺激
A.严格遵守
B.基本遵守
C.偶尔违反
D.经常违反
20. 是否记录不适次数、程度
A.每天记录
B.偶尔记录
C.从未记录
21. 您获取健康知识的主要渠道
A.医护人员
B.病友交流
C.网络文章
D.宣传资料
E.其他
22. 是否接受过专项健康宣教
A.多次接受
B.偶尔接受
C.从未接受
23. 对当前不适管理是否满意
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
24. 您认为管理中最大问题是
A.知识不足
B.用药不规范
C.随访不及时
D.缺少多学科指导
E.宣教太难懂
25. 您最需要哪方面指导
A.饮食指导
B.正确用药方法
C.情绪调节
D.日常注意事项
E.家属照护方法
26. 是否愿意加入管理小组/病友交流
A.非常愿意
B.愿意
C.无所谓
D.不愿意
27. 希望多久随访一次
A.每天
B.每周
C.每2周
D.每月
28. 您对降低不适发生率的建议【填空】
29. 对整体治疗是否满意
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
30. 是否愿意配合后续随访
A.非常愿意
B.愿意
C.无所谓
D.不愿意
31. 近一周是否出现腹泻情况？（单选）
A. 无腹泻
B. 偶尔腹泻（每周1-2次）
C. 经常腹泻（每周3次及以上）
D. 每日均有腹泻
32. 若有腹泻，每日大约多少次？（单选，上题选A可跳过）
A. 1次
B. 2-3次
C. 4-5次
D. 5次以上
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