量表
1. 您的姓名：
2. 焦虑心境（担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹）
0为无症状
1轻
2中等
3重
4极重
3. 紧张（紧张感、易疲劳、不能放松、情绪反应，易哭、颤抖、感到不安）
0为无症状
1轻
2中等
3重
4极重
4. 害怕（害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合）
0为无症状
1轻
2中等
3重
4极重
5. 失眠（难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦）
0为无症状
1轻
2中等
3重
4极重
6. 认知功能（或称记忆力、注意力障碍，注意力不能集中，记忆力差）
0为无症状
1轻
2中等
3重
4极重
7. 抑郁心境（丧失兴趣、对以往爱好的事物缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻）
0为无症状
1轻
2中等
3重
4极重
8. 躯体性焦虑：肌肉系统（肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉经常抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖）
0为无症状
1轻
2中等
3重
4极重
9. 躯体性焦虑：感觉系统（视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛）
0为无症状
1轻
2中等
3重
4极重
10. 心血管系统症状（心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏）
0为无症状
1轻
2中等
3重
4极重
11. 呼吸系统症状（时长感到胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难）
0为无症状
1轻
2中等
3重
4极重
12. 胃肠消化道症状（吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱胀感）、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘）
0为无症状
1轻
2中等
3重
4极重
13. 生殖、泌尿系统症状（尿频、尿急、停经、性冷淡、早泄、勃起不能、阳痿）
0为无症状
1轻
2中等
3重
4极重
14. 自主神经系统症状（口干、潮红、苍白、易出汗、易起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起）
0为无症状
1轻
2中等
3重
4极重
15. 与人谈话时行为表现（1、一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、、紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；2、生理表现：吞咽、频繁打嗝、安静时心率快、呼吸加快、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出）
0为无症状
1轻
2中等
3重
4极重
16. 抑郁情绪
0无症状;
1只在问到时才诉述;
2在访谈中自发地表达
3不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪;
4病人的自发言语和非语言表达几乎完全表现为这种情绪。
17. 有罪感
0无症状;
1责备自己，感到自己已连累他人;
2认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误;
3 认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想;
4罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。
18. 自杀
1觉得活着没有意义;
2希望自己已经死去，或常想到与死有关的事;
3消极观念自杀念头;
4有严重自杀行为。
无
19. 入睡困难（初段失眠）
0无症状;
1主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡;
2主诉每晚均有入睡困难。
20. 睡眠不深（中段失眠）
0无症状;
1睡眠浅，多恶梦;
2半夜（晚上12点钟以前）曾醒来（不包括上厕所）。
21. 早醒（末段失眠）
0无症状
1有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡，应排除平时习惯;
2早醒后无法重新入睡。
22. 工作和兴趣
0无症状;
1提问时才诉述;
2自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打采、犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动;
3活动时间减少或效率下降，住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时;
4因目前的疾病而停止工作，住院患者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务。
23. 迟滞（指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退）
0无症状;
1精神检查中发现轻度迟滞;
2精神检查中发现明显迟滞;
3精神检查进行困难;
4完全不能回答问题（木僵）。
24. 激越
0无症状;
1检查时有些心神不定;
2明显心神不定或小动作多;
3不能静坐，检查中曾站立;
4搓手、咬手指、扯头发，咬嘴唇。
25. 精神性焦虑
0无症状;
1问到才及时诉述;
2自发地表达;
3表情和言谈流露出明显忧虑;
4明显惊恐。
26. 躯体性焦虑（指口干、腹胀、头痛、心悸等）
0无症状;
1轻度;
2中度，有肯定的上述症状;
3重度，上述症状严重，影响生活或需要处理;
4严重影响生活和活动。
27. 胃肠道症状
0无症状;
1食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食;
2进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。
28. 全身症状
0无症状;
1四肢，背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦;
2上述症状明显。
29. 性症状（性欲减退，月经紊乱等）
0无症状;
1轻度;
2重度;
3不能肯定，或该项对被评者不适合。（不计入总分）
30. 疑病
0无症状;
1对身体过分关注;
2反复考虑健康问题;
3有疑病妄想;
4伴幻觉的疑病妄想。
31. 体重减轻
0无症状;
1一周内体重减轻超过0.5公斤;
2一周内体重减轻超过1公斤
32. 自知力
0知道自己有病，表现为忧郁
1知道自己有病，但归咎伙食太差，环境问题，工作过忙，病毒感染或需要休息。
2完全否认有病。
33. 备注
34. 头痛
从无
1
2
3
4
5
严重
35. 神经过敏,心中不踏实
从无
1
2
3
4
5
严重
36. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋
从无
1
2
3
4
5
严重
37. 头晕或晕倒
从无
1
2
3
4
5
严重
38. 对异性的兴趣减退
从无
1
2
3
4
5
严重
39. 对旁人责备求全
从无
1
2
3
4
5
严重
40. 感到别人能控制您的思想
从无
1
2
3
4
5
严重
41. 责怪别人制造麻烦
从无
1
2
3
4
5
严重
42. 忘性大
无
1
2
3
4
5
严重
43. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
从无
1
2
3
4
5
严重
44. 容易烦恼和激动
从无
1
2
3
4
5
严重
45. 胸痛
从无
1
2
3
4
5
严重
46. 害怕空旷的场所或街道
从无
1
2
3
4
5
严重
47. 感到自己的精力下降,活动减慢
从无
1
2
3
4
5
严重
48. 想结束自己的生命
从无
1
2
3
4
5
严重
49. 听到旁人听不到的声音
从无
1
2
3
4
5
严重
50. 发抖
从无
1
2
3
4
5
严重
51. 感到大多数人都不可信任
从无
1
2
3
4
5
严重
52. 胃口不好
从无
1
2
3
4
5
严重
53. 容易哭泣
从无
1
2
3
4
5
严重
54. 同异性相处时感到害羞不自在
从无
1
2
3
4
5
严重
55. 感到受骗,中了圈套或有人想抓住您
从无
1
2
3
4
5
严重
56. 无缘无故地突然感到害怕
从无
1
2
3
4
5
严重
57. 自己不能控制地大发脾气
从无
1
2
3
4
5
严重
58. 怕单独出门
从无
1
2
3
4
5
严重
59. 经常责怪自己
从无
1
2
3
4
5
严重
60. 腰痛
从无
1
2
3
4
5
严重
61. 感到难以完成任务
从无
1
2
3
4
5
严重
62. 感到孤独
从无
1
2
3
4
5
严重
63. 感到苦闷
从无
1
2
3
4
5
严重
64. 过分担忧
从无
1
2
3
4
5
严重
65. 对事物不感兴趣
从无
1
2
3
4
5
严重
66. 感到害怕
从无
1
2
3
4
5
严重
67. 您的感情容易受到伤害
从无
1
2
3
4
5
严重
68. 旁人能知道您的私下想法
从无
1
2
3
4
5
严重
69. 感到别人不理解您、不同情您
从无
1
2
3
4
5
严重
70. 感到人们对您不友好,不喜欢您
从无
1
2
3
4
5
严重
71. 做事必须做得很慢以保证做得正确
从无
1
2
3
4
5
严重
72. 心跳得很厉害
从无
1
2
3
4
5
严重
73. 恶心或胃部不舒服
从无
1
2
3
4
5
严重
74. 感到比不上他人
从无
1
2
3
4
5
严重
75. 肌肉酸痛
从无
1
2
3
4
5
严重
76. 感到有人在监视您、谈论您
从无
1
2
3
4
5
严重
77. 难以入睡
从无
1
2
3
4
5
严重
78. 做事必须反复检查
从无
1
2
3
4
5
严重
79. 难以做出决定
从无
1
2
3
4
5
严重
80. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
从无
1
2
3
4
5
严重
81. 呼吸困难
无
1
2
3
4
5
严重
82. 一阵阵发冷或发热
从无
1
2
3
4
5
严重
83. 因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
从无
1
2
3
4
5
严重
84. 脑子变空了
从无
1
2
3
4
5
严重
85. 身体发麻或刺痛
从无
1
2
3
4
5
严重
86. 喉咙有梗塞感
从无
1
2
3
4
5
严重
87. 感到前途没有希望
从无
1
2
3
4
5
严重
88. 不能集中注意力
从无
1
2
3
4
5
严重
89. 感到身体的某一部分软弱无力
从无
1
2
3
4
5
严重
90. 感到紧张或容易紧张
从无
1
2
3
4
5
严重
91. 感到手或脚发重
从无
1
2
3
4
5
严重
92. 想到死亡的事
从无
1
2
3
4
5
严重
93. 吃得太多
从无
1
2
3
4
5
严重
94. 当别人看着您或谈论您时感到不自在
从无
1
2
3
4
5
严重
95. 有一些不属于您自己的想法
从无
1
2
3
4
5
严重
96. 有想打人或伤害他人的冲动
从无
1
2
3
4
5
严重
97. 醒得太早
从无
1
2
3
4
5
严重
98. 必须反复洗手、点数
从无
1
2
3
4
5
严重
99. 睡得不稳不深
从无
1
2
3
4
5
严重
100. 有想摔坏或破坏东西的想法
从无
1
2
3
4
5
严重
101. 有一些别人没有的想法
从无
1
2
3
4
5
严重
102. 感到对别人神经过敏
从无
1
2
3
4
5
严重
103. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在
从无
1
2
3
4
5
严重
104. 感到任何事情都很困难
从无
1
2
3
4
5
严重
105. 一阵阵恐惧或惊恐
从无
1
2
3
4
5
严重
106. 感到公共场合吃东西很不舒服
从无
1
2
3
4
5
严重
107. 经常与人争论
从无
1
2
3
4
5
严重
108. 单独一人时神经很紧张
从无
1
2
3
4
5
严重
109. 别人对您的成绩没有做出恰当的评价
从无
1
2
3
4
5
严重
110. 即使和别人在一起也感到孤单
从无
1
2
3
4
5
严重
111. 感到坐立不安心神不定
从无
1
2
3
4
5
严重
112. 感到自己没有什么价值
从无
1
2
3
4
5
严重
113. 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
从无
1
2
3
4
5
严重
114. 大叫或摔东西
从无
1
2
3
4
5
严重
115. 害怕会在公共场合晕倒
从无
1
2
3
4
5
严重
116. 感到别人想占您的便宜
从无
1
2
3
4
5
严重
117. 为一些有关“性”的想法而很苦恼
从无
1
2
3
4
5
严重
118. 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚
从无
1
2
3
4
5
严重
119. 感到要很快把事情做完
从无
1
2
3
4
5
严重
120. 感到自己的身体有严重问题
从无
1
2
3
4
5
严重
121. 从未感到和其他人很亲近
从无
1
2
3
4
5
严重
122. 感到自己有罪
从无
1
2
3
4
5
严重
123. 感到自己脑子有毛病
从无
1
2
3
4
5
严重
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