一般资料调查表（患者版）
感谢您参加由郑州大学研究生张花倩主持的“瑜伽干预对IVF-ET助孕女性心理状态及妊娠结局的影响”的临床研究
1.本调查表由患者本人填写
2.所有信息仅用于本研究，严格保密
1. ______ 周岁
2. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
3. 职业状况
在职（全职）
在职（兼职）
待业/无业
自由职业
其他
4. 家庭月收入（元）
＜5000
5000-9999
10000-19999
20000-29999
≥30000
5. 居住地
城市
郊区/城乡结合部
农村
6. 婚姻状况
初婚
再婚
离异
其他
7. 医保类型
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
商业保险
其他
8. 吸烟史
从不吸烟
已戒烟（戒烟≥6个月）
偶尔吸烟
每日吸烟_支
9. 饮酒史
从不饮酒
已戒酒（戒酒≥6个月
偶尔饮酒
经常饮酒（每周≥3次）
10. 运动习惯（过去半年）
基本不运动
偶尔运动（每周1次）
规律运动（每周2-3次）
经常运动（每周≥4次）
11. 瑜伽/冥想练习史（过去半年）
无
偶尔（每月1-3次）
规律（每周1次）
频繁（每周≥2次）
12. 社会支持情况
配偶/家人给予足够支持
部分支持
较少支持
无人支持
13. 睡眠质量（过去一个月
很好
较好
一般
较差
很差
在此输入说明文字
14. 是否正在接受其他心理治疗
否
是 说明
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