小班幼儿入园分离焦虑现状及影响因素调查问卷
尊敬的家长：
您好！
本次问卷专为小班幼儿入园分离焦虑的学术研究设计，旨在全面了解幼儿入园初期分离焦虑的具体表现、家庭与幼儿园层面的相关影响因素，以及现有缓解措施的实际效果。问卷所有数据仅用于学术研究分析，我们将严格保密您和孩子的所有个人信息，绝不泄露，请您根据孩子的真实情况放心填写
1. 您孩子的性别是？
男
女
2. 您孩子的年龄是？
2.5-3岁
3-3.5岁
3.5-4岁
3. 您孩子入园前主要由谁照顾？
父母
保姆
爷爷奶奶
其他
4. 您孩子入园前是否有过集体生活的经历（如早教班、托育园、亲子班等）？
从未有过
偶尔参加（每月1-2次）
定期参加（每周1-2次）
长期参加（每日/半日）
5. 您孩子是否为独生子女？
是
否
6. 孩子在入园当天早上，会出现哪些表现？（可多选）
哭闹不止
紧紧抱住家长不愿松手
拒绝穿园服/背书包
说“我不想去幼儿园”
黏着家长不肯进门
没有明显反应
其他
7. 孩子在入园后，老师反馈的分离焦虑相关表现有哪些？（可多选）
长时间哭泣
不和同伴互动
反复询问“妈妈/爸爸什么时候来”
拒绝参与集体活动
独自坐在角落发呆
没有明显表现
其他
8. 孩子入园后，是否出现过食欲、睡眠异常的情况？
经常出现（食欲下降/入睡困难/夜醒哭闹）
偶尔出现
从未出现
9. 孩子回家后，会主动和您聊幼儿园的事情吗？
从不
偶尔
经常
10. 孩子回家后提到幼儿园时，情绪通常是？
非常低落
有点不开心
平淡
开心
11. 您在送孩子入园时，会和孩子做哪些告别互动？（可多选）
简单说“再见”就离开
和孩子约定接他的时间
给孩子一个小物品作为“安慰物”
反复安抚孩子
偷偷离开
其他
12. 您自己在送孩子入园时，情绪状态是？
非常焦虑
有点担心
比较平静
很放心
13. 您会通过哪些方式帮助孩子缓解分离焦虑？（可多选）
给孩子讲关于幼儿园的绘本
和孩子玩“幼儿园角色扮演”游戏
每天和孩子聊幼儿园的开心事
提前带孩子熟悉幼儿园环境
没有特别做什么
14. 您的家庭教养方式更偏向于？
过度保护型（事事包办、过度溺爱）
民主型（尊重孩子、鼓励独立）
严厉型（要求严格、较少鼓励）
放任型（较少干预、自由发展）
15. 您认为幼儿园的哪些措施能帮助孩子缓解分离焦虑？（可多选）
入园初期允许家长陪园
老师主动和孩子互动
安排有趣的入园适应活动
给孩子准备专属的小座位/小柜子
及时向家长反馈孩子在园情况
16. 您和幼儿园老师关于孩子分离焦虑的沟通频率是？
从不沟通
每周1-2次
每天沟通
17. 您对幼儿园缓解孩子分离焦虑的工作是否满意？
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
18. 您认为孩子的分离焦虑大概会持续多久？
1周内
1-2周
2-4周
1个月以上
19. 您希望幼儿园在缓解孩子分离焦虑方面做哪些改进？（开放式问题）
20. 您认为孩子的分离焦虑和家庭哪些因素有关？（开放式问题）
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