洪江市老年人居家养老服务购买行为影响因素调查问卷

尊敬的爷爷、奶奶:
您好！我是湖南农业大学的一名学生，正在开展一项关于洪江市老年人居家养老服务的调查研究。您的看法对我们非常重要。本问卷不记名，答案没有对错之分，所有信息仅用于学术研究，我们承诺严格保密。恳请您根据真实情况填写。感谢您的支持！
第一部分:基本信息
1. 您的现居住地:
2. 您的户籍:
3. 您的性别:
4. 您的年龄:
5. 您的文化程度:
6. 您目前的婚姻状况:
7. 您的居住安排:
第二部分:健康状况与服务需求（健康需求）
8. 您认为您目前的身体健康状况如何?
9. 您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病、关节炎、中风等）?

10. 以下日常活动，您是否需要他人帮助？（请在每一行选择一个选项）

  • 完全不需要帮助
  • 需要部分帮助
  • 完全依赖他人
（1）穿衣
（2）洗澡
（3）吃饭
（4）上下床、室内走动
（5）如厕
（6）做饭、打扫卫生
（7）外出购物、取钱、看病
11. 您平时是否经常运动?（如散步、跳广场舞、打太极等）
12. 您小病时（如感冒、腰腿痛）一般去哪里就诊?
13. 您平时会感到孤独或寂寞吗?
第三部分:经济能力与外部支持（使能资源）
14. 您个人平均每月的总收入（包括养老金、子女给的钱、劳动收入、政府补贴等）大约是多少?
15. 您的主要收入来源是?（可多选）
16. 您的子女是否经常给您经济上的支持?
17. 您的子女是否能经常陪伴、看望您，或在您生病时照顾您?
18. 您是否参加了以下社会保险?（可多选）
19. 您的家人对您购买居家养老服务的态度是?
20. 如果购买居家养老服务，您知道通过什么渠道可以购买吗?（如社区、养老机构、手机APP等）
21. 您家附近（步行15分钟内）是否有以下社区养老服务设施?（可多选）
第四部分:养老观念与服务认知（认知观念）
22.您认为，养老照料主要应该由谁来负责?
23. 您对“居家养老服务”内容（如上门送餐、打扫卫生、陪护、健康管理等）了解吗?
24.您了解洪江市居家养老服务的价格吗
25.您认为目前洪江市的居家养老服务价格如何?
26. 您对目前洪江市的居家养老服务的整体信任程度如何?
27. 如果购买居家养老服务，您最看重服务的哪些方面?（可多选）
28.购买居家养老服务对您的生活会有很大帮助，您认可吗?
29. 您认为居家养老服务能给您带来哪些好处?（可多选）（新增）
30. 如果有人向您推荐居家养老服务（如社区工作人员、朋友、子女），您会更愿意尝试吗?
第五部分:购买行为（因变量）
31. 不考虑其他因素，仅从您的实际需要出发，您目前需要以下哪些居家养老服务?（多选）
32. 您实际购买过（自己或家人出钱）以下居家养老服务?（多选）
33. 如果您购买过养老服务，请问在过去一年内，您购买过几次?
34. 如果您购买过养老服务，服务收费每小时平均多少钱?
35. 您没有购买过服务的主要原因是什么?（可多选）
36. 您是否愿意购买以上某些居家养老服务?
问卷到此结束，再次衷心感谢您的支持！祝您身体健康，生活愉快！
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