北京朝阳医院/天津市肿瘤医院乳房重建术后随访问卷

BREAST-Q 作为专门评价乳房再造患者生活质量的问卷，已在全球多个国家进行应用与研究。我们很希望通过该问卷了解一些有关您及您的健康状况，在了解您健康状况的同时，提高我们的医疗水平。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信息我们将绝对保密。
1. 请您填写以下基本信息：

姓名：_________ 

出生时间：____年___月___日

身高：____cm

术前体重：____kg
联系电话：____________
手术所在医院
住院号（忘记可选填）：
乳房重建方式
一、术前基本情况回访
1. 术前月经状态
绝经年龄：
2. 乳腺癌家族史
8. 3. 生育史
孕：___ 产：___
4. 是否患有其他疾病：
5. 吸烟史：
11. 吸烟量：____支/周    
二、手术相关情况问卷：
1. 术后并发症：
术后并发症具体情况：
3. 术后治疗方式：
15. 4. 术后拔除引流管时间：术后____天

术后穿戴弹力胸衣时间：_____个月
5. 术前治疗方式：
新辅助化疗方案
6. 手术是否保留了乳头乳晕复合体：
六、乳头乳晕复合体是否再造：
 Breast-Q 2.0 重建术后问卷
一、社会心理健康（Psychosocial well-being）
根据您乳房的情况，在过去的 1 周里，您是否有过以下经历：
  • 从没有
  • 很少有
  • 偶尔有
  • 经常有
  • 一直有
1.在社交场合觉得有信心。
2.情感上愿意去做自己想做的事情。
3.情绪正常。
4.觉得自己和其他女人一样的正常。
5.觉得自信。
6.穿衣服时有女人味。
7.认可自己的身材。
8.觉得自己很正常 。
9.觉得自己和其他女性一样。
10.觉得自己有吸引力。
二、乳房满意度（Satisfaction with breast）
根据您乳房的情况，在过去的1周里，您对以下方面满意或不满意的程度：
  • 非常不满意
  • 比较不满意
  • 比较满意
  • 非常满意
1.您穿着衣服时整体看起来如何？
2.您穿胸衣时再造乳房的形态如何？
3.您穿衣服时整体觉得自然吗？
4.再造乳房大小如何？
5.您术后可以穿更修身的衣服吗？
6.您两侧的乳房位置对称吗？
7.您穿胸衣时觉得舒服吗？
8.再造乳房柔软吗？
9.两侧的乳房大小一致吗？
10.再造乳房的外形自然吗？
11.再造乳房的位置自然吗？
12. 您的再造乳房触摸起来感觉如何？
13. 您的再造乳房和身体看起来融为一体吗？
14. 您的两侧的乳房看起来相称(相似)吗？
15.您没穿衣服时整体看起来如何？
三、假体满意度（Satisfaction with implants）
根据您乳房的情况，在过去的1周里, 您对以下方面满意或不满意的程度:
  • 非常不满意
  • 有点不满意
  • 基本满意
  • 相当满意
1.您看得到的假体皱褶数量。
2.您触摸得到的假体皱褶数量。
 四、胸壁健康（Physical well-being:chest）

在过去 1 周里，您是否有过以下经历：
  • 从没有
  • 偶尔有
  • 一直有
1.胸部肌肉疼痛。
2.抬起或活动胳膊很困难。
3.胸部感觉不适以至于影响睡眠。
4.胸部感觉很紧绷。
5.胸部感觉到牵扯。
6.胸部感觉到隐隐作痛。
7.胸部感觉到对疼痛敏感。
8.胸部感觉到锐痛。
9.胸部感觉到钝痛。
10.胸部感觉到抽动。
11.做过乳房手术那侧的手臂有肿胀（淋巴水肿）。
五、性健康（Sexual well-being）
在性的方面，您是否有过以下感觉：
（问题中设计性相关敏感问题，若您感觉不适宜，可选“不予作答”跳过此题。）
  • 从没有
  • 很少有
  • 偶尔有
  • 经常有
  • 一直有
  • 不予作答
1.打扮后挺性感的。
2.在性活动中感到舒适。
3.对性生活有自信 。
4.对性生活很满意。
5.不穿衣服时觉得自己的胸部很性感。
6.不穿衣服时挺性感的。
更多问卷 复制此问卷