第五周

按要求填写体温：1.发热要填写实际的测量度数(37.8°) 2.就诊时间以及发病日期都为年月日(2023.03.01) 3.就诊医疗机构需填准确(比如王忠义诊所)
1. 班级
2. 姓名：
3. 性别
4. 身份证号码
5. 年龄
6. 发病日期(2024.00.00)
7. 联系电话
8. 发热（体温以多少°)
9. 是否皮疹
10. 是否腹泻
11. 是否呕吐？
12. 是否黄疸？
13. 是否结膜充血？
14. 是否腮腺肿大？
15. 是否咳嗽/咳痰/咯血？
16. 其他临床症状
17. 就诊日期(2024.01.00
18. 就诊医疗机构名称
19. 诊断结果
20. 本学期是否接种流感疫苗
21. 是否接触病死牲畜
22. 是否接触疑是病例
23. 是否咽痛
24. 是否流涕
25. 是否鼻塞
26. 是否隔离在家
27. 是否采样
28. 是否住院
29. 是否寄宿
更多问卷 复制此问卷