术后扩肛调查
尊敬的患儿家属：
您好！
本问卷旨在评估患儿术后扩肛情况的随访，以下从患儿扩肛疼痛感受、扩肛后大便情况以及疾病对家庭各方面的影响程度的分析，请根据您家庭的实际情况，对以下几个方面的影响程度进行评分，请认真阅读每个条目，选择最符合的情况进行评分。
1. 小朋友的姓名：
2. 小朋友的性别：
男
女
3. 小朋友的年龄：
4. 扩肛时间（分钟）：
5.
现阶段小朋友是否有饮用奶粉补充营养，追赶生长发育：
小佰肽
小佳膳
其他：________
无
一、《疼痛程度评估（Wong - Baker面部表情疼痛量表）》
6. 扩肛时患儿疼痛评分
0分 无痛（无任何疼痛感觉）
2分 微痛（轻微疼痛，不影响日常活动）
4分 轻度痛（疼痛轻微，可忍受，基本不影响活动）
6分 中度痛（疼痛明显，影响部分日常活动）
8分 重度痛（疼痛强烈，显著影响日常活动）
10分 剧烈痛（疼痛难以忍受，完全影响日常活动）
二、《李正肛门评分量表》
7. 便意
2分 有
1分 偶有
0分 无
8. 肛门失禁
4分 无
3分 偶有污粪(1次/1-2周)
2分 经常污粪(1次以上/周)
1分 经常污粪+稀便失禁
0分 完全失禁
三、家庭疾病负担调查问卷（基于FBIS量表）
第一部分：经济负担：请评估疾病对家庭经济方面的影响
9. 主要照顾患儿人员
父亲
母亲
其他
10. 患者失去收入
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
11. 其他家庭成员失去收入（因照顾患者等原因）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
12. 患者的疾病相关费用（医疗、康复、药品等）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
13. 其他必要开支的增加（交通、营养、看护等）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
14. 借款和支用存款
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
15. 推迟原定的家庭活动（如购房、装修、旅行等）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
第二部分：对家庭日常生活的影响 请评估疾病对家庭日常生活的影响
16. 患者不参加工作、学习等正常活动
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
17. 患者不能帮助照料家务
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
18. 家庭成员的活动被扰乱（因需要照料患者）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
19. 家庭成员的活动被扰乱（因患者的无理要求或情绪问题）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
20. 家庭成员其他活动被忽视（因时间和精力集中在患者身上）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
第三部分：对家庭娱乐活动的影响：请评估疾病对家庭娱乐活动的影响
21. 停止正常的娱乐活动
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
22. 占用其他成员的假日和空闲时间
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
23. 患者不参与娱乐活动
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
24. 取消原定的娱乐活动
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
第四部分：对家庭关系的影响：请评估疾病对家庭关系的影响
25. 对家庭气氛的不良影响（紧张、压抑等）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
26. 其他成员与患者发生争论
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
27. 减少或停止与朋友或邻居的交往
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
28. 家庭闭守（家庭变得封闭，减少外出）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
29. 其他影响（家庭内部关系，或家庭与亲属、邻居的关系）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
第五部分：对其他成员健康的影响：请评估疾病对其他家庭成员健康的影响
30. 任何家庭成员的躯体疾患（因照顾患者而引发或加重）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
31. 其他影响（体重变化、原有疾病加重等）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
32. 对其他成员心理健康的影响（焦虑、压力、情绪问题等）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
感谢您完成本次问卷！您的回答对我们了解疾病对家庭的影响非常重要。
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