心理健康状况评估问卷
本问卷旨在了解您近期的心理健康状况,请根据您的实际感受选择最符合的选项。题目无对错之分,请如实作答。
1. 基本信息:
姓名:
部门:
员工编号:
2. 头痛
无
轻度
中度
偏重
严重
3. 神经过敏,心中不踏实
无
轻度
中度
偏重
严重
4. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋
无
轻度
中度
偏重
严重
5. 头昏或昏倒
无
轻度
中度
偏重
严重
6. 对异性的兴趣减退
无
轻度
中度
偏重
严重
7. 对旁人责备求全
无
轻度
中度
偏重
严重
8. 感到别人能控制您的思想
无
轻度
中度
偏重
严重
9. 责怪别人制造麻烦
无
轻度
中度
偏重
严重
10. 忘性大
无
轻度
中度
偏重
严重
11. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
无
轻度
中度
偏重
严重
12. 容易烦恼和激动
无
轻度
中度
偏重
严重
13. 胸痛
无
轻度
中度
偏重
严重
14. 害怕空旷的场所或街道
无
轻度
中度
偏重
严重
15. 感到自己的精力下降,活动减慢
无
轻度
中度
偏重
严重
16. 想结束自己的生命
无
轻度
中度
偏重
严重
17. 听到旁人听不到的声音
无
轻度
中度
偏重
严重
18. 发抖
无
轻度
中度
偏重
严重
19. 感到大多数人都不可信任
无
轻度
中度
偏重
严重
20. 胃口不好
无
轻度
中度
偏重
严重
21. 容易哭泣
无
轻度
中度
偏重
严重
22. 同异性相处时感到害羞不自在
无
轻度
中度
偏重
严重
23. 感到受骗、中了圈套或有人想抓住您
无
轻度
中度
偏重
严重
24. 无缘无故地突然感到害怕
无
轻度
中度
偏重
严重
25. 自己不能控制地在发脾气
无
轻度
中度
偏重
严重
26. 怕单独出门
无
轻度
中度
偏重
严重
27. 经常责怪自己
无
轻度
中度
偏重
严重
28. 腰痛
无
轻度
中度
偏重
严重
29. 感到难以完成任务
无
轻度
中度
偏重
严重
30. 感到孤独
无
轻度
中度
偏重
严重
31. 感到苦闷
无
轻度
中度
偏重
严重
32. 过分担忧
无
轻度
中度
偏重
严重
33. 对事物不感兴趣
无
轻度
中度
偏重
严重
34. 感到害怕
无
轻度
中度
偏重
严重
35. 您的感情容易受到伤害
无
轻度
中度
偏重
严重
36. 旁人能知道你的私下想法
无
轻度
中度
偏重
严重
37. 感到别人不理解你不同情你
无
轻度
中度
偏重
严重
38. 感到人们对您不友好,不喜欢您
无
轻度
中度
偏重
严重
39. 做事必须做得很慢以保证做得正确
无
轻度
中度
偏重
严重
40. 心跳得很厉害
无
轻度
中度
偏重
严重
41. 恶心或胃部不舒服
无
轻度
中度
偏重
严重
42. 感到比不上他人
无
轻度
中度
偏重
严重
43. 肌肉酸痛
无
轻度
中度
偏重
严重
44. 感到有人在监视你谈论你
无
轻度
中度
偏重
严重
45. 难以入睡
无
轻度
中度
偏重
严重
46. 做事必须反复检查
无
轻度
中度
偏重
严重
47. 难以作出决定
无
轻度
中度
偏重
严重
48. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
无
轻度
中度
偏重
严重
49. 呼吸有困难
无
轻度
中度
偏重
严重
50. 一阵阵发冷或发热
无
轻度
中度
偏重
严重
51. 因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
无
轻度
中度
偏重
严重
52. 脑子变空了
无
轻度
中度
偏重
严重
53. 身体发麻或刺痛
无
轻度
中度
偏重
严重
54. 喉咙有梗塞感
无
轻度
中度
偏重
严重
55. 感到没有前途没有希望
无
轻度
中度
偏重
严重
56. 不能集中注意
无
轻度
中度
偏重
严重
57. 感到身体的某一部分软弱无力
无
轻度
中度
偏重
严重
58. 感到紧张或容易紧张
无
轻度
中度
偏重
严重
59. 感到手或脚发重
无
轻度
中度
偏重
严重
60. 想到死亡的事
无
轻度
中度
偏重
严重
61. 吃得太多
无
轻度
中度
偏重
严重
62. 当别人看着你或谈论你时感到不自在
无
轻度
中度
偏重
严重
63. 有一些不属于你自己的想法
无
轻度
中度
偏重
严重
64. 有想打人或伤害他人的冲动
无
轻度
中度
偏重
严重
65. 醒得太早
无
轻度
中度
偏重
严重
66. 必须反复洗手、点数
无
轻度
中度
偏重
严重
67. 睡得不稳不深
无
轻度
中度
偏重
严重
68. 有想摔坏或破坏东西的冲动
无
轻度
中度
偏重
严重
69. 有一些别人没有的想法
无
轻度
中度
偏重
严重
70. 感到对别人神经过敏
无
轻度
中度
偏重
严重
71. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在
无
轻度
中度
偏重
严重
72. 感到任何事情都很困难
无
轻度
中度
偏重
严重
73. 一阵阵恐惧或惊恐
无
轻度
中度
偏重
严重
74. 感到在公共场合吃东西很不舒服
无
轻度
中度
偏重
严重
75. 经常与人争论
无
轻度
中度
偏重
严重
76. 单独一人时神经很紧张
无
轻度
中度
偏重
严重
77. 别人对你的成绩没有作出恰当的评价
无
轻度
中度
偏重
严重
78. 即使和别人在一起也感到孤单
无
轻度
中度
偏重
严重
79. 感到坐立不安心神不定
无
轻度
中度
偏重
严重
80. 感到自己没有什么价值
无
轻度
中度
偏重
严重
81. 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
无
轻度
中度
偏重
严重
82. 大叫或摔东西
无
轻度
中度
偏重
严重
83. 害怕会在公共场合昏倒
无
轻度
中度
偏重
严重
84. 感到别人想占你便宜
无
轻度
中度
偏重
严重
85. 为一些有关性的想法而很苦恼
无
轻度
中度
偏重
严重
86. 认为应该因为自己的过错而受到惩罚
无
轻度
中度
偏重
严重
87. 感到要赶快把事情作完
无
轻度
中度
偏重
严重
88. 感到自己的身体有严重问题
无
轻度
中度
偏重
严重
89. 从未感到和其他人很亲近
无
轻度
中度
偏重
严重
90. 感到自己有罪
无
轻度
中度
偏重
严重
91. 感到自己的脑子有毛病
无
轻度
中度
偏重
严重
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