留守儿童心理健康问题调查问卷
亲爱的同学:
您好!为了更好的了解大家的情况,我们设置了本次问卷调查,希望大家用真实的想法填写问卷,该问卷不公开,不记名,我们将为大家提供的情况进行保密。
一、家庭
1 “你平时主要和谁一起生活?”
A.爷爷奶奶
B.姥姥或姥爷
C.其他亲属/朋友
2 “你和父母多久通话一次?”
A.每天联系
B.一星期一次
C.一月2–3次
D.半年及以上1次
E.基本不联系
3 “爷爷奶奶/姥姥姥爷/其他亲属/朋友是否经常辅导你写作业?”
A.辅导
B.有时辅导
C.不辅导
D.他们自己都不识字
4 “你是否感到父母外出后,家里气氛变冷清了?”
A.经常这样
B.有时这样
C.很少这样
D.从不这样
5 “父母外出务工有没有征求你的同意?”
A.有
B.没有
6 “父母对你说‘宝贝’‘想你’‘爱你’等的情况?”
A.经常
B.较多
C.较少
D.几乎没有
E.完全没有
7.“你们学校有没有‘心理老师’或‘心情信箱’(可以匿名写信倾诉烦恼)?”
A.有,我知道在哪里
B.有,但我不知道怎么用
C.听说过,但没看到过
D.完全没听说过
8.“老师是否主动问过你最近心情怎么样、有没有烦心事?”
A.经常问
B.偶尔问
C.只在你哭或发脾气时才问
D.从来没问过
9.“你所在班级开设心理健康课程频率为?”
A.一周一次
B.一周两次
C.两周一次
D.存在占用情况,时间不固定
E.没有心理健康教育课
10.“你和班上同学相处得怎么样?”
A.有很多好朋友,经常一起玩
B.有几个要好的,但不太合群
C.基本不说话,也不一起玩
D.常被同学取笑或排挤
E. 其他
11.“班主任关注班上留守儿童情况?”
A.十分关注
B.较关注
C.关注较少
D.几乎没有
E.完全不关注
12.“学校关心关爱留守儿童情况?”
A.十分关注
B.较关注
C.关注较少
D.几乎没有
E.完全不关注
13.“你的同伴给你关注和帮助的情况?”
A.经常
B.较多
C.较少
D.几乎没有
E.完全没有
14.“当你遇到特别难过的事,最想告诉谁?”
A.班主任老师
B.任课老师
C.同学
D.爷爷奶奶/姥姥姥爷/其他亲属/朋友
E.谁也不想说
15.“村里是否组织过‘周末亲情电话角’‘寒暑假关爱营’这类活动?”
A.组织过,我参加过
B.组织过,但我没参加
C.听说过,但没办过
D.从没听说过也没办过
16.“你觉得村里干部、志愿者或社工来看望你家,主要是为了什么?”
A.了解你学习情况
B.帮你解决生活困难
C.陪你聊天、听你说心里话
D.只是走个形式
E. 其他
17.“你家是否享受过政府针对留守儿童的专项帮扶(如心理热线、图书包、假期陪伴计划)?”
A.享受过全部
B.享受过部分
C.没享受过
D.听说过
E.没听说过
18.“村里对留守儿童的关注度?”
A.十分关注
B.较关注
C.关注较少
D.几乎没有
E.完全不关注
19.“邻里关系是否能做到互相帮助?”
A.是
B.否
20.“你父母外出务工后一年回家团聚多少次?”
A.1次
B.2次
C.3次
D.4次
E.其他
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