针挑调查

1. 您的姓名
2. 针挑结束日期
3. 您本次针挑后感受怎么样
4. 您感觉疲劳状态有缓解吗？
5. 您疲劳状态具体哪方面缓解了呢？
6. 选择你认为你现在有的症状？
7. ⒈近1个月，晚上上床睡觉通常____点钟。⒉近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。⒊近1个月，通常早上____点起床⒋近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）
8. 近两周，因下列情况影响睡眠而烦恼：
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
有下列情况影响睡眠而烦恼：
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做恶梦
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情
9. 近两周，您做事情的精力不足吗
10. 对您的精神焦虑情况分析
  • 不符合
  • 有时符合
  • 常常符合
  • 总是符合
我觉得很难让自己安静下来。
我感到口干舌燥。
我好像不再有任何愉快、舒畅的感觉。
我感到呼吸困难（例如：不做运动时也感到气促或透不过气来）。
我感到很难主动去开始工作。
我对事情往往做出过敏反应。
我感到颤抖（例如手震）。
我觉得自己消耗很多精神。
我担心一些令自己恐慌或出丑的场合。
我觉得自己对将来没有什么可盼望。
我感到忐忑不安。
我感到很难放松自己。
我感到忧郁沮丧我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
我感到快要恐慌了。
我对任何事也不热衷。
我觉得自己不怎么配做人。
我发觉自己很容易被触怒。
我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常。
我无缘无故地感到害怕。我感到生命毫无意义。
11. 对您近四周生活质量进行打分
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 未经历
您如何评价您的生活质量？
2.您对自己的健康状况满意吗？
3、您因为躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事感到有多烦？
4、您对保持日常生活的医学治疗的需求程度有多大
5、您觉得生活有乐趣吗？
6.您觉得自己的生活有意义吗？
7、您能集中注意力吗？
8、日常生活中您感到安全吗？
9、您的生活环境对健康好吗？
10、您有充沛的精力去应付日常生活吗？
11、您认为自己的外形过得去吗？
12、您有足够的钱来满足您的需要吗？
13、在日常生活中您需要的信息都能得到吗？
14、您有机会进行休闲活动吗？
15、您行动的能力如何？
16、您对自己的睡眠情况满意吗？
17、您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
18、您对自己的工作能力满意吗？
19、您对自己满意吗？
20、您对自己的人际关系满意吗？
21、您对自己的性生活满意吗？
22、您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
23、您对自己的居住条件满意吗？
24.您对您能享受到的卫生保健服务满意吗？
25、您对自己的日常出行情况满意吗？
26、您有消极感受吗？如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁
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