喀什地区常住人口家庭吸烟情况调查问卷

尊敬的受访者:

您好!为深入了解家庭中吸烟成员的吸烟习惯,我们开展此次调查。您提供的信息将严格保密,仅用于统计分析。感谢您抽出宝贵时间参与!

问卷填写说明问卷包含家庭基本信息情况和吸烟人员个体信息两个部分。若第一部分中问题5“您的家庭吸烟人口数量是”0人,则问卷结束;若家庭吸烟人口数量为N人,则分别填写第二部分N个吸烟成员的个体信息。

问卷选择为单选题和多选题,请按实际情况选择对应选项,若某题与您家庭实际情况不符,或没有合适选项,请在 “其他(请注明)” 处填写具体信息 ,若内容为数字请填写阿拉伯数字。

请问您的商店名称是?
您的许可证号为:
请问您所处的区域是?

一、家庭基本信息情况

1.您的家庭人口数量?(直系人口:父母、配偶、子女)

2.您的家庭所在地区所属是?

3.您的家庭成员中,男性人口数量是?

4.您的家庭成员中,女性人口数量是?

5.您的家庭成员年龄分布是?(填写家庭成员中各年龄段的人数,填写阿拉伯数字即可)

6.您的家庭吸烟人口数量是?(家庭吸烟人口为N人,请对应填写N份吸烟成员个体信息)

二、吸烟成员个体信息

1.成员1基本情况

1.1.成员1性别是?

1.2.成员1年龄是?

1.3.成员1职业是?

1.4.成员1平均每天吸烟的数量大约是?

1.5.成员1购买的卷烟单包价格通常在什么范围?

1.6.成员1经常购买的卷烟品牌是?(可多选)

2.成员2基本情况

2.1.成员2性别是?

2.2.成员2年龄是?

2.3.成员2职业是?

2.4.您成员2平均每天吸烟的数量大约是?

2.5.成员2购买的卷烟单包价格通常在什么范围?
2.6.请成员2经常购买的卷烟品牌是?(可多选)

3.成员3基本情况

3.1.成员3性别是?

3.2.成员3年龄是?

3.3.成员3职业是?

3.4.您成员3平均每天吸烟的数量大约是?

3.5.成员3购买的卷烟单包价格通常在什么范围?
3.6.请成员3经常购买的卷烟品牌是?(可多选)

4.成员4基本情况

4.1.成员4性别是?

4.2.成员4年龄是?

4.3.成员4职业是?

4.4.您成员4平均每天吸烟的数量大约是?

4.5.成员4购买的卷烟单包价格通常在什么范围?
4.6.请成员4经常购买的卷烟品牌是?(可多选)

5.成员5基本情况

5.1.成员5性别是?

5.2.成员5年龄是?

5.3.成员5职业是?

5.4.您成员5平均每天吸烟的数量大约是?

5.5.成员5购买的卷烟单包价格通常在什么范围?
5.6.请成员5经常购买的卷烟品牌是?(可多选)

6.成员6基本情况

6.1.成员6性别是?

6.2.成员6年龄是?

6.3.成员6职业是?

6.4.您成员6平均每天吸烟的数量大约是?

6.5.成员6购买的卷烟单包价格通常在什么范围?
6.6.请成员6经常购买的卷烟品牌是?(可多选)
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