尊敬的受访者:
您好!为深入了解家庭中吸烟成员的吸烟习惯,我们开展此次调查。您提供的信息将严格保密,仅用于统计分析。感谢您抽出宝贵时间参与!
问卷填写说明:问卷包含家庭基本信息情况和吸烟人员个体信息两个部分。若第一部分中问题5“您的家庭吸烟人口数量是”0人,则问卷结束;若家庭吸烟人口数量为N人,则分别填写第二部分N个吸烟成员的个体信息。
问卷选择为单选题和多选题,请按实际情况选择对应选项,若某题与您家庭实际情况不符,或没有合适选项,请在 “其他(请注明)” 处填写具体信息 ,若内容为数字请填写阿拉伯数字。
一、家庭基本信息情况
1.您的家庭人口数量?(直系人口:父母、配偶、子女)
2.您的家庭所在地区所属是?
3.您的家庭成员中,男性人口数量是?
5.您的家庭成员年龄分布是?(填写家庭成员中各年龄段的人数,填写阿拉伯数字即可)
6.您的家庭吸烟人口数量是?(家庭吸烟人口为N人,请对应填写N份吸烟成员个体信息)
二、吸烟成员个体信息
1.1.成员1性别是?
1.3.成员1职业是?
1.4.成员1平均每天吸烟的数量大约是?
1.6.成员1经常购买的卷烟品牌是?(可多选)
2.成员2基本情况
2.1.成员2性别是?
2.2.成员2年龄是?
2.3.成员2职业是?
2.4.您成员2平均每天吸烟的数量大约是?
3.成员3基本情况
3.1.成员3性别是?
3.2.成员3年龄是?
3.3.成员3职业是?
3.4.您成员3平均每天吸烟的数量大约是?
4.成员4基本情况
4.1.成员4性别是?
4.2.成员4年龄是?
4.3.成员4职业是?
4.4.您成员4平均每天吸烟的数量大约是?
5.成员5基本情况
5.1.成员5性别是?
5.2.成员5年龄是?
5.3.成员5职业是?
5.4.您成员5平均每天吸烟的数量大约是?
6.成员6基本情况
6.1.成员6性别是?
6.2.成员6年龄是?
6.3.成员6职业是?
6.4.您成员6平均每天吸烟的数量大约是?