亲爱的病员同志：
您好！首先祝贺您早日康复，为提高我院病房护理综合质量，更好地为您服务，特向您征求宝贵意见，请对下列项目如实评价，谢谢您的合作！以下选择题为单项选择题，5分表示：非常满意；4分表示：满意；3分表示：较满意；2分表示：一般；1分表示：不满意。
当您入院时，护士是否热情接待，送到床边，文明用语，向您介绍病区主管医生、护士长及护士。
中夜班护士是否经常巡视病房，服务周到否。
护士发药时是否做到送水，能否指导按时服药，并能为您介绍正确服药方法及注意事项。
当您呼唤护士时，护士是否及时到达床边，处理是否满意。
护士为您操作时（肌肉、静脉、抽血时等等）是否
戴口罩，仪表端庄、语言文明、礼貌待人、技术熟练。
护士为您做治疗、护理前是否介绍辅助检查及手术前后及各种中医技术操作注意事项。
护士是否亲切详细解释各种检查目的及要求，并给予指路或为病人安排人员护送。
护士是否对出院病人作好出院指导工作等。
您所在病区是否定期召开病区工休座谈会。
您在住院期间对病房提供护理措施及服务态度的评价是否满意。