儿童青少年脊柱健康监测问卷调查
ID
1.省（市/自治区）: 37
2.地市（州）: 16
3.区（县）:
4.监测点: □
1城区;
2郊县
5.学校名称（ ）
6. 填表日期:
基本信息
A01年级
A011 编码4位
A02 姓名
身份证号
联系电话
A03 性别
1.男
2.女
A04 是否住校
1.是
2.否
A05 你的民族
1. 汉族
2. 蒙古族
3. 藏族
4. 壮族
5. 回族
6.满族
7.维吾尔族
8.其他
A06 近半年，和你一起生活的家庭成员人数
A061 他们分别包括（可多选）
1.爷爷奶奶或外公外婆
2. 父亲
3. 母亲
4. 继父（后爸）
5. 继母（后妈）
6. 兄弟姐妹
7. 其他
A07 最近两周内，你是否因病不去上学? 1.是，共几天 2.不是
A08 过去一年内，你是否因生病休学? 1. 是，共几个月 2. 不是
B01 过去7天里，你喝过几次含糖饮料?（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）
1.从来不喝
2.少于每天1次
3.每天1次及以上
B02 过去7天里，你吃过几次油炸食物?（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）
1.从来不吃
2.少于每天1次
3.每天1次及以上
B03 过去7天里，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）?
1.从来不吃
2.少于每天1次
3.每天1次
4.每天2次及以上
B031 过去7天里，你通常每天吃几种新鲜水果?
1.从来不吃或少于每天1种
2.每天1种
3.每天2种
4.每天3种及以上
B04过去7天里，你吃过几次蔬菜?（生熟均算，如沙拉、生吃或经烹饪后）
1.从来不吃
2.少于每天1次
3.每天1次
4.每天2次及以上
B041 过去7天里，你通常每天吃几种蔬菜?
1.从来不吃或少于每天1种
2.每天1种
3.每天2种
4.每天3种及以上
B05 过去7天里，你通常每天喝牛奶、酸奶、豆浆或豆奶的天数?
1.从来不喝
2.少于每天1次
3.每天1次及以上
B06 过去7天里，你是否每天吃早餐?
1.天天吃
2.有时吃
3.从来不吃
B061 过去7天里，你每天吃早餐种类?（可多选）
1从来不吃早餐
2.谷薯类
3.新鲜蔬菜.水果类.
4.鱼禽肉蛋类.
5.奶类
6.大豆类
B07 过去7天，你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）?（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）
1. 0 天
2. 1 天
3. 2 天
4. 3 天
5. 4 天
6. 5 天
7. 6 天
8. 7 天
B071 周末或者节假日，你能做到每天至少 60 分钟及以上中高强度运动（可累计）?
1.都能做到
2.多数能做到
3.一半的日子能做到
4.少数能做到
5.几乎做不到
B08 通常7天里，你们上几节体育课?
1. 0节
2. 1节
3. 2节
4. 3节
5. 4节
6. 5节及以上
C01你平时背书包的习惯是?
a.双肩包背胸前
b.双肩包背背后
c.双肩包背在一侧
d.背单肩包
e.使用带轮书包
C02 对你来说，书包的重量?
1.很轻
2.较轻
3.中等
4.较重
5.很重
6.没感觉
C03 你所在班级的座位是否进行左右轮转? 1.是，每几周轮转一次 2.否
C04 你认为自己的床垫（床）柔软度如何?
1偏软
2适中
3偏硬
C05 你的左右脚鞋底磨损情况?
1.没有差别
2.左脚磨损严重
3.右脚磨损严重
C06 你鞋底内外侧磨损不同的情况
1.没有
2内测磨损严重
3外侧磨损严重
C07 平时对坐姿、站姿的自我要求是?
1.无所谓，舒服就行
2.还好，有时会监督自己一下
3.时常会提醒自己
4.时刻保持良好的姿势
C08 过去1个月内，你身体的以下部位出现过持续酸痛?（可多选）
1.颈肩部
2.背部
3.腰部
4.没有
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